La recherche suggère que, contrairement aux opioïdes, la thérapie cognitivo-comportementale peut améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleurs chroniques.
Lorsque ses migraines ont commencé il y a plus de 20 ans, Jim Weil, un informaticien à la retraite de Fremont, en Californie, a pris une batterie de médicaments, dont de puissants opioïdes, pour les supprimer. Il n’aimait pas du tout ces médicaments. Ils ne semblaient fonctionner qu’environ la moitié du temps, et en plus, il avait vu des histoires sur la crise des opioïdes. Il ne voulait pas devenir dépendant.
Mais les migraines étaient paralysantes. Parfois, elles étaient si fortes qu’il pouvait à peine sortir de sa chambre. Il ne voyait pas d’alternative à son régime d’opiacés – jusqu’à ce qu’il découvre la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) grâce aux cours proposés au Centre de gestion de la douleur de l’Université de Stanford, près de chez lui.
La TCC est une forme de psychothérapie visant à accroître la conscience consciente, à modifier les schémas de pensée destructeurs et à aider les patients à faire face aux défis de la vie dans un état d’esprit rationnel. Bien qu’elle soit le plus souvent utilisée pour traiter les troubles de l’humeur, comme l’anxiété ou la dépression, les chercheurs ont découvert qu’elle peut également aider les patients à gérer la douleur chronique et à réduire leur dépendance aux analgésiques opioïdes.
M. Weil l’a découvert lui-même lorsqu’il s’est inscrit à l’un des cours de gestion de la douleur axés sur la TCC à Stanford. Pendant trois mois, il a rencontré chaque semaine d’autres patients souffrant de douleurs chroniques. Lors de séances de groupe, ils apprenaient des exercices de TCC qui les aidaient à gérer leurs symptômes.
Lorsqu’il s’est inscrit pour la première fois, la TCC a frappé Weil comme un petit « woo-woo », et il était sceptique. « Mais bon sang, les techniques de pleine conscience que j’ai apprises m’ont aidé à gérer mes migraines », dit-il.
Le CBT au sommet
L’expérience de Jim correspond à un consensus émergent des chercheurs sur la douleur chronique, à savoir que, par rapport aux opioïdes, la TCC est souvent un mode de traitement préférable.
« La TCC est une alternative très efficace dans les cas de douleur chronique où les opioïdes ne sont souvent pas utiles », déclare le docteur Muhammad Hassan Majeed, psychiatre à l’hôpital Natchaug du Mansfield Center, dans le Connecticut, et auteur principal d’une étude publiée en novembre 2017 dans le Journal of Psychiatric Practice, qui compare la TCC aux interventions pharmacologiques pour la douleur chronique.
Dans cette revue, le Dr Majeed a cité les décennies de preuves en faveur de la TCC. Par exemple, une méta-analyse publiée dans Health Psychology a révélé que, parmi les 22 études qui ont examiné la question, la conclusion commune était que la TCC réduit les sensations de douleur chez les patients souffrant de lombalgies chroniques et améliore leur fonctionnement général.
Mais ce n’est pas seulement l’efficacité de la TCC qui la rend attrayante. Pour illustrer pourquoi la TCC se démarque réellement des traitements pharmacologiques, l’étude de Majeed souligne les coûts sociaux tristement célèbres des opioïdes.
Des millions d’Américains prennent des opioïdes sur ordonnance pour des douleurs chroniques. Si ces médicaments peuvent apporter un soulagement temporaire, ils créent également une dépendance. Le National Institute on Drug Abuse a découvert que jusqu’à 12 % des patients sous prescription développent une dépendance aux opioïdes.
De plus, ils sont dangereux. Les surdoses d’opioïdes peuvent entraîner une dépression respiratoire, qui peut être fatale. Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) ont rapporté que 46 personnes meurent chaque jour de l’abus d’opioïdes prescrits.
Pour les patients souffrant de douleurs chroniques, ces risques pourraient en valoir la peine, si les opioïdes étaient particulièrement efficaces pour gérer leurs symptômes. Mais ce n’est pas le cas. Une étude publiée en mars 2018 dans le Journal of the American Medical Association a révélé que, pour les douleurs chroniques, les analgésiques opioïdes ne sont pas plus efficaces que des doses régulières d’ibuprofène (Advil ou Motrin) ou d’acétaminophène (Tylenol).
Même s’ils apportent un certain soulagement, les bienfaits des opioïdes sont temporaires.
« Il n’y a pas de preuves qui soutiennent l’utilisation d’opioïdes pour le traitement de la douleur chronique pendant plus d’un an », déclare M. Majeed.
La douleur est compliquée
Ce ne sont pas les seuls défauts des opioïdes. Ils constituent également une réponse unidimensionnelle à un problème très complexe. Si les opioïdes suppriment certaines des sensations physiques de la douleur, ils ne font pas grand-chose pour remédier à ses complications psychologiques, qui, selon les chercheurs, peuvent être aussi importantes – sinon plus – pour le sentiment de bien-être d’un patient.
Beverly Thorn, docteur, est titulaire de la chaire de psychologie clinique de la santé à l’université d’Alabama à Tuscaloosa. Elle explique que la douleur chronique rend les patients malheureux non seulement parce qu’elle fait mal, mais aussi parce qu’elle peut avoir un effet bouleversant sur leur vie émotionnelle.
« Quelle que soit sa cause, lorsque la douleur chronique se prolonge, elle peut plonger les gens dans le désespoir », explique le Dr Thorn.
La douleur chronique fait courir aux patients le risque de développer une dépression et une anxiété, parfois assez graves pour provoquer un sentiment extrême de désespoir.
Les patients souffrant de douleur chronique peuvent penser, par exemple, qu’il leur est impossible de mener une vie satisfaisante. Ils peuvent craindre de ne plus jamais pouvoir travailler ou s’adonner à un passe-temps. Ils peuvent se considérer comme « inutiles » pour leurs proches, car ils sont trop handicapés par leur douleur pour être présents à leurs côtés.
Ce type de pensées est qualifié de « catastrophique » et, sans surprise, il rend les patients misérables. Ce qui est moins évident, c’est que ces pensées couveuses peuvent également aggraver la douleur physique.
« D’où que vienne notre douleur, notre cerveau est l’organe qui l’interprète », explique M. Thorn. « Il filtre toute la douleur que vous ressentez à travers vos sentiments, vos pensées, vos émotions. »
Si ces pensées et ces émotions sont catastrophiques – c’est-à-dire pessimistes, dépressives et craintives – elles peuvent aggraver la douleur physique.
Une étude publiée en 2013 dans The Open Pain Journal a montré que les patients ayant des pensées catastrophiques sont beaucoup plus susceptibles de ressentir une douleur durable après une opération. Et une étude publiée dans la revue Nature Reviews Rheumatology a indiqué que la dépression et les pensées catastrophiques sont systématiquement associées à une plus grande intensité de la douleur, une sensibilité accrue à la douleur et un plus grand sentiment d’incapacité physique.
Pour de nombreux patients, cela enclenche un cercle vicieux, explique M. Thorn. Plus les patients se sentent mal sur le plan émotionnel, plus leur douleur s’aggrave, ce qui rend leurs pensées et leurs émotions d’autant plus pessimistes.
L’échec critique des opioïdes
Pour les patients souffrant de douleurs chroniques, il est crucial d’interrompre ce cercle vicieux, et cela exige qu’ils changent les pensées catastrophiques qui les préoccupent. Les opioïdes ne peuvent cependant pas les aider à y parvenir. Au lieu de cela, les analgésiques émoussent les sens et la motivation, ce qui peut priver les patients de la volonté nécessaire pour changer d’avis.
« Les opioïdes ont des effets secondaires, comme le manque d’énergie, la léthargie, les problèmes de motivation », explique Majeed. « Et il n’est pas nécessaire de faire une overdose pour en ressentir les effets. Les patients en souffrent dans le cadre d’une utilisation quotidienne normale de leurs prescriptions ».
C’est là que la TCC est bien plus utile. Elle enseigne aux patients un ensemble de compétences qu’ils peuvent utiliser pour perturber leur pensée négative et apprendre à faire face à leur état.
« Nos émotions sont comme une porte qui s’ouvre pour laisser entrer plus de douleur, ou qui se rétrécit pour en refermer une partie », explique M. Thorn. « La thérapie cognitivo-comportementale nous apprend que nous avons un certain contrôle sur la largeur de la porte.
Les cours de TCC durent généralement entre 8 et 20 semaines, et sont généralement dispensés en sessions hebdomadaires de 45 à 60 minutes. La CBT est également remarquablement flexible ; une grande variété de formats sont efficaces. Les patients peuvent voir les thérapeutes en personne, mais ce n’est pas obligatoire. Une méta-analyse publiée en mars 2014 dans le Journal of Medical Internet Research a révélé que même les sessions de chat CBT sur Internet peuvent être efficaces pour gérer la douleur chronique.
Les patients peuvent aussi faire ce que Weil a fait et acquérir leurs compétences en matière de TCC dans le cadre d’un cours de groupe.
Avec ses camarades de classe, Weil a appris des techniques pour détendre son corps et l’aider à examiner ses problèmes objectivement. Ces techniques comprennent des exercices de sensibilisation comme les scanners corporels et la respiration contrôlée.
Les étudiants ont également appris à changer les humeurs sombres que la douleur chronique peut provoquer. Il s’agit d’une technique de TCC appelée restructuration cognitive, qui consiste à identifier, à remettre en question et à modifier les pensées catastrophiques qui surgissent dans leur esprit.
Weil, par exemple, a dû apprendre à remettre en question ses craintes d’être handicapé par ses migraines. « J’ai dû apprendre à me demander continuellement si une activité quelconque allait aggraver ma douleur » , dit-il. « Et la plupart du temps, la réponse était non. J’ai donc appris à faire les activités quand même, et en les faisant, j’ai progressivement appris à avoir moins peur de ma douleur ».
À la fin, Weil a été doté de compétences qu’il pouvait utiliser de manière autonome, en dehors de la salle de classe, chaque fois qu’il en avait besoin. C’est là un autre des avantages importants de la TCC : Contrairement aux opioïdes, ses effets positifs persistent pendant des années. Weil n’a plus pris d’opioïde depuis 2015. « Depuis que j’ai suivi le cours, aucun opioïde ne m’a échappé », dit-il.
Habiliter à arrêter les opioïdes
Beth Darnall, PhD, professeur d’anesthésiologie et de médecine de la douleur à l’université de Stanford en Californie, dirige le programme auquel Weil a participé. Selon elle, la TCC peut être un outil extrêmement utile pour les personnes qui souhaitent réduire leur dépendance aux opioïdes.
Le Dr Darnall a récemment lancé un essai clinique qui associe des participants souffrant de douleurs chroniques à des cliniciens qui les aideront à diminuer leur dose d’opioïdes sur une période d’un an. Les 865 participants inscrits à l’étude sont randomisés pour recevoir une TCC, une autogestion de la douleur chronique (un atelier de six semaines qui aide les personnes souffrant de douleur chronique à mieux gérer leurs symptômes), ou aucune intervention.
Les résultats sont attendus en janvier 2023.
Mais elle estime que les preuves existantes en faveur de la TCC sont claires. Non seulement elle aide les gens à gérer leur douleur chronique, mais selon une revue publiée dans le journal Psychiatric Clinics of North America, la TCC donne aux patients les compétences essentielles pour faire face à la détresse et aux symptômes douloureux qui accompagnent le sevrage des opioïdes.
La TCC donne également aux patients les moyens émotionnels de vivre sans les analgésiques.
« Une des raisons pour lesquelles les patients hésitent à renoncer aux opioïdes est qu’ils ont peur », explique M. Darnall. « Même s’ils ne sont pas physiquement dépendants, les patients craignent que s’ils abandonnent les opioïdes, leur douleur revienne, voire s’aggrave ».
La TCC aide les gens à réduire leur consommation d’opioïdes en modifiant ces craintes et en leur donnant des stratégies pour faire face à une éventuelle poussée de douleur.
Pas de balle magique
Le CBT comporte certaines limites. Premièrement, il y a les problèmes d’accès.
La gestion de la douleur basée sur les médicaments est beaucoup plus « productive » que la thérapie », explique Majeed. « En une heure, je peux donner à quatre patients une ordonnance d’analgésique, ou je peux donner à un seul patient une séance de TCC ».
Cela rend les opioïdes beaucoup plus attrayants financièrement pour les organisations de fournisseurs, puisque leur rémunération dépend, en partie, du volume.
Les payeurs ont eux aussi leur part de responsabilité dans la limitation de la disponibilité de la TCC pour les douleurs chroniques. Malgré les preuves en sa faveur, de nombreux régimes d’assurance ne paieront qu’une partie d’un cours de TCC, s’ils acceptent de payer pour une quelconque séance. Les patients doivent donc payer la note pour les séances, qui coûtent souvent plus de 100 $ chacune.
M. Darnall prend également soin de souligner qu’il n’est pas toujours approprié pour les patients d’abandonner les opioïdes en faveur de la TCC. « Nous ne devons pas supposer que nous pouvons simplement en échanger un contre un autre », dit-elle. « Il y a certaines conditions complexes où les opioïdes joueront toujours un rôle dans le traitement. » Il s’agit notamment de la gestion de la douleur en cas de cancer actif ou des soins palliatifs.
Une dernière limite de la TCC tient à la nature du traitement lui-même. La TCC est efficace. Pour être efficace, les patients doivent se présenter régulièrement aux séances et mettre en pratique ce qu’ils ont appris sur leur temps libre. Même pour les personnes en bonne santé, un traitement de deux à cinq mois peut être un engagement difficile. Pour certaines personnes souffrant de douleurs chroniques, cela peut être insurmontable.
« Ces personnes ne sont pas bêtes, elles ne sont pas paresseuses », dit M. Thorn, « les patients souffrant de douleurs chroniques subissent un stress qui pèse lourdement sur leurs ressources mentales ». Il est donc très difficile pour eux de s’engager dans le travail qu’implique la TCC.
« Mais la TCC fonctionne », dit M. Darnall, ajoutant : « C’est très conservateur, donc cela devrait être notre première ligne de traitement. En fin de compte, qu’elle soit utilisée avec ou sans traitement pharmacologique, la TCC permet aux gens de vivre une vie pleine de sens malgré leur douleur ».