Tous les récents discours sur la réforme des soins de santé me font penser à un article que j’ai lu l’année dernière sur la question de savoir qui paie les soins de santé. Commençons donc par une question : qui, selon vous, paie les soins de santé ? Est-ce les employeurs ? Le gouvernement ? Les compagnies d’assurance ? Des particuliers ? Si vous êtes comme la plupart des Américains, vous pensez probablement que les employeurs paient la majeure partie des primes d’assurance de leurs employés et que les gouvernements paient pour Medicare et Medicaid (et certains se souviendront d’ajouter le State Children’s Health Insurance Program – SCHIP). Certains d’entre vous croiront sans doute que les compagnies d’assurance paient une grande partie de nos soins de santé puisque c’est là que semblent aller les factures. En réalité, selon l’article que j’ai lu dans le Journal of the American Medical Association, la réponse est que ce sont les individus et les ménages qui paient la totalité de la facture des soins de santé. De plus, le fait de ne pas comprendre ce fait fondamental perpétue le mythe selon lequel nous pouvons tous bénéficier d’excellentes prestations de santé payées par quelqu’un d’autre. Une véritable réforme des soins de santé est impossible tant que nous ne réalisons pas que tout l’argent vient de nos propres poches.
L’article était intitulé « Qui paie vraiment pour les soinsde santé » et a été rédigé par les docteurs Ezekiel Emanuel et Victor Fuchs du département de bioéthique des National Institutes of Health et du département d’économie de l’université de Stanford, respectivement. Vous reconnaîtrez peut-être le Dr Emanuel comme étant le frère aîné de Rahm Emanuel, chef de cabinet de la Maison Blanche. (Le Dr. Emanuel est également conseiller de la Maison Blanche en matière de politique de santé, mais selon un article du New York Times, il a obtenu ce poste de son propre chef sans l’influence de son frère).
Mais revenons à la question de savoir qui paie les soins de santé ? Tout d’abord, les compagnies d’assurance ne paient rien. Ce sont simplement des intermédiaires à but lucratif qui, en fait, soustraient de l’argent au système de santé en échange du traitement des demandes de remboursement et de la gestion de tout cet argent. Il est clair que les compagnies d’assurance maladie ne sont pas des organisations caritatives et qu’elles cherchent à faire des bénéfices après avoir fait leur travail, quel qu’il soit. Elles tirent leur argent d’un autre endroit.
La plupart des gens comprennent que les compagnies d’assurance reçoivent leur argent des employeurs et des particuliers. En fait, ce sont les particuliers qui paient pour tout, comme je vais l’expliquer. Tout d’abord, il est évident que nous payons notre part des primes d’assurance maladie. Si nous sommes au chômage ou si notre employeur n’offre pas de prestations d’assurance maladie, il est clair que nous payons la totalité de la facture d’assurance. Mais ce n’est qu’un début. Quel que soit l’assureur, nous payons toujours de notre poche les co-paiements, tant pour les visites chez le médecin que pour les médicaments. Mais en général, ce ne sont que les frais à notre charge qui retiennent notre attention, car nous avons tendance à oublier que nous avons aussi beaucoup contribué aux primes d’assurance. C’est parce que ces paiements sont séparés de la prestation de soins. Soit ils sont considérés comme des retenues sur notre salaire, ce qui signifie qu’ils sont presque entièrement cachés, soit ils sont payés sous la forme d’avis de prime, ce qui signifie qu’ils semblent aller à l’assurance alors qu’en fait ils vont aux soins de santé. C’est une distinction psychologique, mais extrêmement importante.
Mais il est encore plus important pour nous de comprendre que nos employeurs nous trompent simplement en nous faisant croire qu’ils paient une partie de l’assurance. En fait, les prestations de soins de santé se font directement au détriment des salaires réduits. Bien que l’espace ne me permette pas de prouver pleinement ce point, les docteurs Emanuel et Fuchs déclarent que « la contribution des employeurs à la prime d’assurance maladie est en réalité une autre forme d’indemnisation des travailleurs. Plutôt que de provenir des bénéfices des entreprises, le coût croissant des soins de santé a entraîné une stagnation relative des salaires réels depuis 30 ans. C’est le compromis coût-salaire des soins de santé ». Et, « Le compromis coût-salaire des soins de santé est confirmé par de nombreuses études économiques ». De plus, « Dans une revue des études sur le lien entre les coûts des soins de santé et les salaires, Gruber a conclu que « les résultats [des études] qui tentent de contrôler la sélection des travailleurs, la sélection des entreprises ou (idéalement) les deux ont produit un résultat assez uniforme : les coûts de l’assurance maladie sont entièrement transférés aux salaires. ’” (en italique)
Nous pouvons donc constater que nous payons directement notre propre part des primes d’assurance et que nous payons indirectement la part de l’entreprise, par le biais de salaires réduits. Il reste donc le gouvernement comme source potentielle de paiement des soins de santé. Mais il est clair que les gouvernements paient les choses soit en taxant les citoyens actuels, soit en empruntant aux futurs contribuables (en créant des déficits), soit en réduisant d’autres services. Nous payons tous les soins de santé financés par l’État avec l’argent de nos impôts ! C’est le coût direct. Mais le coût indirect, ce sont les services réduits qui doivent être supprimés au profit des dépenses de santé. Et l’un des plus grands domaines de réduction, en particulier pour les États, est l’enseignement supérieur financé par l’État. Comme le notent les médecins dans l’article du JAMA , « En d’autres termes, le coût croissant de Medicaid et des autres programmes de soins de santé du gouvernement est une des raisons principales de l’augmentation substantielle des frais de scolarité et des droits d’inscription pour les collèges et les universités d’État. Les familles de la classe moyenne qui ont plus de mal à payer l’université de leurs enfants sont involontairement victimes de l’augmentation des coûts des soins de santé publics. Ce n’est pas un lien facile – mais nécessaire – à établir ».
La raison pour laquelle je pense qu’il est si important pour nous tous de réaliser que ce sont nous, et non les employeurs, les compagnies d’assurance ou le gouvernement, qui payons les soins de santé, c’est que tant que nous ne le ferons pas, nous ne pourrons pas avoir de réforme significative des soins de santé. Bien sûr, nous pouvons apporter quelques changements ici et là, peut-être même obtenir une couverture d’assurance universelle, mais le problème le plus fondamental est celui des dépenses de santé hors de contrôle. Comme l’a récemment écrit David Brooks dans le New York Times, « Au cours des dernières décennies, l’inflation des soins de santé a dépassé la hausse générale des prix d’environ 2,5 % par an. Cette augmentation inexorable des coûts met le pays en faillite, ruine les entreprises et réduit les salaires de la classe moyenne. Le problème de base est que le peuple américain s’est habitué à des soins de santé high-tech, tout en ayant l’illusion qu’il n’a pas à les payer et que c’est toujours mieux pour lui ».
En fait, nous devons payer pour cela et nous le faisons. La première étape d’une véritable réforme des soins de santé consiste à accepter pleinement ce fait. Par exemple, si vous deviez payer de votre poche pour vos soins de santé, pouvez-vous imaginer la différence entre les services que vous exigeriez de recevoir ? Vous attendriez-vous automatiquement à recevoir le test, le traitement ou le médicament le plus récent et le plus coûteux ? Ou seriez-vous plus enclin à demander les tests qui sont absolument nécessaires, les traitements les plus rentables et les médicaments génériques chaque fois que cela est possible ? Notre système actuel n’est pas conçu pour rechercher de tels rapports coût-efficacité. Et c’est parce que nous pensons tous que quelqu’un d’autre paie la facture. La prochaine fois que votre médecin vous fera passer des tests, vous recommandera des traitements et vous prescrira des médicaments, pensez un instant à ce que vous diriez si vous deviez faire un chèque pour ces éléments. Je doute que vous le disiez : « Bien sûr, docteur, comme vous voulez. »