Si vous souffrez de diabète de type 2, vous savez depuis longtemps qu’en général, un bon taux d’A1C à viser est de 6,5 à 7 %. L’A1C est une moyenne de deux à trois mois du taux de sucre dans le sang (glucose), et les médecins utilisent les résultats de ce test sanguin pour estimer dans quelle mesure le diabète est bien ou mal contrôlé. Mais aujourd’hui, un groupe de médecins fait valoir qu’un objectif général plus élevé en matière d’A1C – entre 7 et 8 % – ne serait pas plus risqué que l’objectif inférieur. En fait, disent-ils, la nouvelle fourchette pourrait aider les personnes atteintes de diabète de type 2 à économiser de l’argent, à alléger la charge que représente la prise de médicaments et, pour les personnes âgées qui gèrent la maladie, à éviter éventuellement les complications liées à l’hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang).
« Au cours des cinq dernières années, nous en avons appris davantage sur l’impact d’un contrôle étroit du glucose sur la santé des patients. Une grande partie de ces preuves provient de trois grands essais contrôlés et randomisés de contrôle rigoureux du glucose, qui ont montré un bénéfice absolu moindre qu’un essai précédent mené dans les années 1980 et 1990. Il y a également de plus en plus de preuves des effets nocifs potentiels des réactions à l’hypoglycémie, en particulier chez les patients âgés », déclare Rodney Hayward, MD, interniste à l’université du Michigan à Ann Arbor, dont les recherches ont été utilisées pour rédiger les nouvelles directives de l’American College of Physicians (ACP).
Les lignes directrices publiées en mars 2018 dans la revue Annales de la médecine interne ont suscité les critiques de certains professionnels de la santé. Certains affirment que l’ensemble de données utilisé pour informer le nouvel objectif A1C était imparfait, et que les nouvelles lignes directrices pourraient encourager plus d’indulgence chez les médecins dont la glycémie des patients n’est pas contrôlée.
Les recommandations de l’ACP vont à l’encontre de celles d’autres groupes de diabétiques réputés, notamment l’American Diabetes Association, qui recommande un objectif général d’A1C de 7 pour les adultes diabétiques non enceintes, et l’American Association of Clinical Endocrinologists, qui conseille à ces personnes de s’efforcer d’atteindre un A1C de 6,5.
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Un examen plus approfondi des lignes directrices proposées par les médecins pour l’A1C
Pour formuler les nouvelles recommandations, les auteurs de l’étude ont analysé les études antérieures et les directives émises par d’autres organisations du monde entier. Au-delà de la recommandation générale d’un nouvel objectif A1C, le groupe a proposé les trois lignes directrices suivantes :
- Faciliter le traitement du diabète pour tout patient ayant un taux d’A1C de 6,5 ou moins, afin d’éviter que son taux de sucre dans le sang ne chute davantage.
- Individualiser les objectifs de gestion en fonction de facteurs tels que l’espérance de vie, le coût des soins et le risque lié aux médicaments.
- Ne pas fixer de taux d’A1C cible chez les personnes dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans en raison de leur âge avancé (80 ans ou plus), qui souffrent de certaines maladies chroniques ou qui vivent dans une maison de soins infirmiers.
Six coauteurs du rapport ont évalué chaque ligne directrice à l’aide d’un outil qui évalue le matériel de recherche en fonction de six critères, dont la clarté de la présentation et la portée et l’objectif d’une étude.
Bien que l’ACP n’ait pas retourné les demandes répétées de commentaires avant la publication de cette histoire, Jack Ende, MD, président de l’ACP qui est basé à Philadelphie, a déclaré dans un communiqué de presse qu’éviter le traitement chez les personnes ayant un A1C inférieur à 6,5 « réduira les dommages, les charges et les coûts des médicaments inutiles sans avoir d’impact négatif sur le risque de décès, de crises cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux, d’insuffisance rénale, d’amputations, de déficience visuelle ou de neuropathie douloureuse », en faisant référence aux complications macrovasculaires.
Le diabète de type 2 est un problème très répandu et est lié aux complications que le Dr Ende mentionne dans le communiqué. Aux États-Unis, plus de 30 millions de personnes sont atteintes de diabète, dont 90 à 95 % sont atteintes de diabète de type 2, selon les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC).
Le diabète apparaît lorsque les cellules développent une résistance à l’insuline, ce qui entraîne une augmentation de la production d’insuline par le pancréas à un rythme qu’il ne peut tout simplement pas suivre. L’hyperglycémie peut entraîner toute une série de complications graves liées au diabète, comme la perte de la vue, les maladies cardiaques et rénales, et l’objectif actuel de l’A1C est censé contribuer à atténuer ces risques.
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L’hypoglycémie est plus étroitement associée au diabète de type 1, mais elle constitue également un problème chez les personnes atteintes de diabète de type 2, en particulier celles qui ont plus de 65 ans, selon un article publié en mars 2018 dans le Journal of Clinical Endocrinology and Metabolismcomme le rapportait précédemment Everyday Health. Une hypoglycémie grave non détectée, appelée hypoglycémie sans connaissance, peut entraîner de graves complications, comme un coma diabétique, des convulsions ou la mort.
Pourquoi les lignes directrices ACP ont suscité une certaine controverse
Les réactions aux nouvelles lignes directrices des ACP ont été mitigées.
Utpal Pajvani, MD, PhD, endocrinologue et professeur assistant au Columbia University Medical Center à New York, se félicite de la recommandation de personnaliser les cibles A1C, ainsi que de la ligne directrice visant à tenir compte des préférences des patients et de la charge et du coût potentiels des médicaments. Il ajoute que la recommandation de ne pas rendre les objectifs A1C des patients âgés trop stricts a « beaucoup de logique », compte tenu du risque d’hypoglycémie.
Mais d’autres parties des lignes directrices font réfléchir le Dr Pajvani. Pajvani affirme que le changement de l’objectif de l’A1C à 7-8%, ainsi que la désintensification de la thérapie pour les patients en dessous de 6,5%, sont des recommandations que l’ACP a prises d’essais passés sur des patients atteints de diabète de type 2 de longue date qui avaient également une maladie cardiaque, ce qui signifie que les résultats pourraient ne pas être pertinents pour toutes les personnes atteintes de diabète de type 2, en particulier celles qui n’ont pas de maladie cardiaque.
Selon M. Pajvani, l’un des grands points aveugles des nouvelles lignes directrices réside dans le fait qu’elles ne tiennent pas compte du fait que de nombreux traitements utilisés par les endocrinologues contribuent à minimiser l’hypoglycémie et la prise de poids, et ont des effets bénéfiques avérés sur les maladies cardiaques, par exemple.
Il ajoute que puisque les nouvelles lignes directrices se concentrent tant sur les « complications macrovasculaires » comme les crises cardiaques, elles ignorent et passent sous silence les « risques microvasculaires » – pensez à la déficience visuelle ou à l’insuffisance rénale en phase terminale – qui pourraient découler d’un relâchement des anciennes cibles A1C à 7 à 8 %.
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Pour sa part, le Dr Hayward affirme qu’il est difficile de voir quel type d’impact les nouvelles directives auront sur le traitement du diabète à l’avenir. Selon lui, dans le passé, les changements de directives n’ont pas « d’impact substantiel sur la pratique clinique du monde réel ». Il espère que les nouvelles directives sensibiliseront davantage les cliniciens à la valeur de « l’effort pour un contrôle étroit de la glycémie », qui a été « largement surestimée », dit-il.
« Les craintes exprimées par certains diabétologues, selon lesquelles certains cliniciens pourraient devenir trop complaisants en réponse aux nouvelles directives, devraient être prises au sérieux, mais le surtraitement du glucose a été bien documenté et constitue également une préoccupation légitime », ajoute M. Hayward.
M. Pajvani maintient le point de vue opposé.
« Je m’inquiète des effets de ces lignes directrices », dit-il. « Les endocrinologues n’appliqueront probablement pas ces lignes directrices, mais la plupart des patients atteints de diabète de type 2 sont soignés par des médecins de premier recours et des internistes ».