Décider d’une thérapie médicamenteuse pour prévenir les fractures dans l’ostéoporose est une proposition qui n’est pas toujours acceptée par les médecins. Les personnes atteintes d’ostéoporose peuvent soit prendre un médicament pour ralentir la perte osseuse, soit en prendre un qui aide à la formation des os.
Aujourd’hui, avec l’approbation par la Food and Drug Administration (FDA) américaine du romosozumab, commercialisé par Amgen et UCB sous le nom d’Evenity, il existe un médicament qui peut à la fois augmenter la formation osseuse et diminuer la perte osseuse.
« Jusqu’à récemment, nos options pour utiliser des médicaments qui construisent l’os, plutôt que de l’empêcher de se décomposer, étaient assez limitées », explique le docteur Kendall F. Moseley, directeur médical du Johns Hopkins Metabolic Bone and Osteoporosis Center à Baltimore. Un médicament qui peut réellement aider à reconstruire l’os est ce que de nombreux patients veulent vraiment, ajoute le Dr Moseley.
Evenity (romosozumab) est indiqué pour le traitement de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées qui présentent un risque élevé de fracture osseuse. Il est destiné aux femmes ayant des antécédents de fractures ostéoporotiques ou présentant de multiples facteurs de risque de fractures, ou aux femmes qui n’ont pas répondu ou ne tolèrent pas les autres traitements de l’ostéoporose.
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Des millions de personnes pourraient bénéficier d’un traitement efficace contre l’ostéoporose
Plus de 10 millions de personnes aux États-Unis sont atteintes d’ostéoporose, et 44 millions de plus ont une faible densité osseuse, ce qui les expose à un risque accru de fracture, selon la Fondation nationale de l’ostéoporose. La moitié des femmes se fractureront un os au cours de leur vie à cause de l’ostéoporose. L’incidence des fractures est donc plus élevée que celle des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des cancers du sein réunis.
Lors des essais cliniques du romosozumab, les personnes prenant ce médicament ont réduit leur risque de fracture de plus de 70 % et ont vu la densité osseuse de leur colonne vertébrale augmenter d’environ 15 % – un bond très important.
« C’est vraiment deux fois plus important que les effets que nous avons observés avec n’importe quel autre médicament ; c’est vraiment puissant », déclare Felicia Cosman, MD, professeur de médecine clinique au Collège des médecins et chirurgiens de l’Université Columbia à New York et chercheuse principale de l’essai FRAME, l’un des deux essais Evenity soumis à l’approbation de la FDA pour ce médicament. « Evenity a un mécanisme d’action unique, qui a un double effet : il stimule à la fois la quantité de croissance du tissu osseux et inhibe sa dégradation », dit-elle.
Traitements médicamenteux pour l’ostéoporose
Dans un tissu osseux sain, un processus continu appelé remodelage osseux permet de conserver des os forts et sains. Les ostéoblastes créent l’os, et les ostéoclastes décomposent le tissu osseux et libèrent les minéraux dans le sang. En vieillissant, l’os est retiré ou endommagé plus rapidement que l’organisme ne peut le remplacer.
Trois classes de médicaments sont actuellement utilisées dans le traitement de l’ostéoporose :
Bisphosphonates
Les bisphosphonates agissent en réduisant l’activité des ostéoclastes. Cela ralentit le renouvellement de l’os, ou l’élimination du vieil os, et améliore la solidité et la densité osseuse. « Chez nos patients atteints d’ostéoporose qui sont à risque de fractures, nous utilisons principalement des médicaments qui empêchent les os de se décomposer », explique Moseley.
L’alendronate (vendu sous divers noms, dont Fosamax), le risédronate (vendu sous des noms comme Actonel) et l’ibandronate (Boniva) sont tous des bisphosphonates qui sont pris par voie orale.
L’acide zolédronique (vendu sous les noms de Zometa et Reclast) est également un bisphosphonate, administré en perfusion dans une veine du bras une fois par an.
Hormone parathyroïdienne (PTH)
Forteo (tériparatide) et Tymlos (abaloparatide) sont des analogues de la PTH qui aident l’organisme à construire du nouvel os. Les deux médicaments nécessitent que les patients s’injectent quotidiennement pendant deux ans, explique Moseley.
« Malheureusement, après deux ans, un patient n’est plus autorisé à recevoir ces médicaments », dit-elle, ajoutant que le fait de décider comment et quand commencer ces deux précieuses années de médicaments pour la construction osseuse peut être limitatif.
Les anticorps monoclonaux humains
Le prolia (denosumab) est un anticorps monoclonal humain qui traite l’ostéoporose en inhibant la maturation des ostéoclastes, ce qui protège les os de la dégradation et ralentit la progression de la maladie. Prolia est une injection qui doit être administrée tous les six mois par un professionnel de la santé.
Evenity est un anticorps monoclonal qui bloque la sclérostine, une protéine produite par un type de cellule osseuse appelée ostéocyte. Parce qu’il fonctionne selon un mécanisme d’action différent de celui des médicaments contre la PTH, il peut être utilisé en plus de ces autres médicaments comme médicament de construction osseuse, explique M. Moseley.
Dans quelle mesure l’uniformité est-elle efficace pour prévenir les fractures ?
La sécurité et l’efficacité d’Evenity ont été démontrées dans deux essais cliniques impliquant au total plus de 11 000 femmes souffrant d’ostéoporose post-ménopausique.
Dans le premier essai, publié dans le numéro de mars 2019 du Journal of Bone and Mineral Research, un an de traitement avec Evenity a réduit le risque d’une nouvelle fracture de la colonne vertébrale de 73 % par rapport au placebo. Cet avantage s’est maintenu au cours des deuxième et troisième années de l’essai, lorsque les deux bras ont été traités avec le médicament contre l’ostéoporose Prolia.
Dans le deuxième essai, publié en octobre 2017 dans le New England Journal of Medicine, une année de traitement avec Evenity suivie d’une année d’alendronate a réduit le risque d’une nouvelle fracture vertébrale de 50 % par rapport à deux ans d’alendronate seul. Evenity suivi de l’alendronate a également réduit le risque de fractures d’autres os (fractures non vertébrales) par rapport à l’alendronate seul.
Cet essai a montré que Evenity est nettement plus puissant que l’une des bonnes thérapies standard sur le marché, déclare le Dr Cosman.
« Evenity devrait être considéré comme une option de première ligne pour les personnes à très haut risque de fracture », dit-elle.
Comment Evenity est-il dosé, et quel est son coût ?
Une dose d’Evenity consiste en deux injections, l’une suivant immédiatement l’autre, administrées une fois par mois par un professionnel de la santé. Le traitement est interrompu après 12 doses (un an de traitement) parce que l’effet de formation des os d’Evenity diminue. Si un traitement contre l’ostéoporose est nécessaire après les 12 doses, les patients doivent commencer un traitement contre l’ostéoporose qui réduit la dégradation osseuse, selon le communiqué de la FDA.
Amgen a fixé le prix de liste américain pour Evenity à 1 825 dollars par mois, soit 21 900 dollars pour une série complète d’injections sur 12 mois.
Evenity est accompagné d’une boîte noire d’avertissement en raison des risques cardiovasculaires
Evenity a un avertissement de boîte noire en raison du risque légèrement accru d’événements cardiovasculaires, de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux qui a été constaté dans les essais d’efficacité. Ces événements se sont produits chez 50 des 2 040 patients, soit 2,5 %, prenant Evenity, contre 38 des 2 014 patients, soit 1,9 %, prenant l’alendronate.
Dans l’essai qui a comparé Evenity avec un placebo, il n’y a pas eu d’augmentation du risque d’événements cardiaques.
« L’approbation de la FDA précise clairement que si un patient a eu un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque au cours de l’année écoulée, son utilisation n’est pas recommandée. J’ajouterais que beaucoup d’entre nous prendront en compte le risque cardiovasculaire global chez nos patients avant de prescrire », déclare M. Moseley.
« Nous voyons de plus en plus de personnes dans notre population de patients qui ont beaucoup lu avant de venir à la clinique, et il est certain qu’une boîte noire avertissant du risque de CV et d’AVC va rendre les patients et leurs médecins un peu plus minutieux dans leur évaluation du risque CV », dit Moseley. « Il va falloir beaucoup de discussions avec le patient pour décider si, en fait, le médicament lui convient », dit-elle.