Le premier signe d’ostéoporose, ou de faible densité osseuse, est souvent une fracture, souvent au niveau de la hanche, de l’avant-bras, du poignet ou de la colonne vertébrale.
Et si les fractures osseuses peuvent sembler moins graves que, par exemple, le cancer ou les maladies cardiovasculaires, les fractures associées à l’ostéoporose peuvent entraîner des douleurs, une mobilité réduite, une perte d’autonomie, une dépression et même un décès prématuré.
La bonne nouvelle, c’est qu’il existe de nombreux traitements disponibles pour protéger contre les fractures et les éventuelles complications qui en résultent, explique le docteur Sundeep Khosla, endocrinologue à la clinique Mayo de Rochester, dans le Minnesota.
« Lorsque j’ai rejoint la clinique Mayo en 1988, nous pouvions essentiellement proposer aux patients des œstrogènes et très peu d’autres choses que du calcium ou de la vitamine D. Maintenant, nous avons toutes ces différentes options qui peuvent être adaptées aux besoins d’un patient donné en fonction de ses préférences, de la gravité de la maladie, de son âge et d’autres facteurs de risque », explique le Dr Khosla.
Le risque de développer l’ostéoporose augmente avec l’âge
Comme pour de nombreuses maladies chroniques, le simple fait de vieillir augmente le risque d’ostéoporose. Actuellement, une femme américaine sur quatre de plus de 65 ans et un homme sur vingt de cette tranche d’âge souffrent d’ostéoporose, selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Chez l’adulte, les os passent par un processus continu de décomposition et de reconstruction, appelé remodelage. Les ostéoblastes créent l’os et les ostéoclastes décomposent le tissu osseux et libèrent les minéraux dans le sang.
Les hormones androgène et œstrogène jouent un rôle dans l’équilibre de la décomposition et de la reconstruction osseuse. Lorsque les personnes vieillissent et que ces niveaux d’hormones baissent, l’os est retiré ou endommagé plus rapidement que le corps n’est capable de le remplacer, ce qui affaiblit les os et les rend vulnérables aux fractures.
Des habitudes de vie malsaines, telles que le tabagisme, la consommation d’alcool et le manque d’exercice, augmentent également le risque de développer l’ostéoporose, tout comme l’utilisation à long terme de certains types de médicaments, notamment les corticostéroïdes.
Les fractures évitées sont beaucoup plus nombreuses que les effets secondaires graves
Selon la partie du corps (que ce soit la colonne vertébrale, la hanche ou un autre os du corps), la prise d’un médicament contre l’ostéoporose réduit les risques de fracture de 50 à 70 %, ce qui représente une réduction substantielle du risque, explique M. Khosla.
« Les effets secondaires sont assez rares. En général, chaque effet secondaire grave induit par ces médicaments permettrait d’éviter entre 100 et plusieurs milliers de fractures dues à l’ostéoporose. Je trouve que le fait de placer les risques et les avantages dans ce contexte explique pourquoi il est important de prendre ces médicaments », explique M. Khosla.
Voici un aperçu des avantages et des risques de nombreux traitements contre l’ostéoporose couramment prescrits :
1. Les bisphosphonates ralentissent la perte osseuse
Les bisphosphonates agissent en réduisant l’activité des ostéoclastes, ce qui ralentit le renouvellement de l’os ou l’élimination du vieil os et améliore la solidité et la densité osseuses. « Ces médicaments ont une longue histoire ; nous en savons beaucoup sur eux », explique M. Khosla.
Certains bisphosphonates, tels que le Fosamax (alendronate) et l’Actonel (risédronate), sont pris sous forme de comprimés quotidiens ou hebdomadaires, tandis que le Boniva (ibandronate) est pris mensuellement pour prévenir et traiter l’ostéoporose. Reclast (acide zolédronique) est pris par voie intraveineuse une fois par an pour traiter l’ostéoporose et tous les deux ans pour aider à la prévenir.
« L’utilisation d’un bisphosphonate a beaucoup de partisans », explique M. Khosla. Selon une méta-analyse publiée en février 2017 dans le Journal of Bone Metabolism, l’utilisation d’un bisphosphonate a réduit le risque de fracture ostéoporotique globale de plus de 60 %.
Si les effets secondaires courants des bisphosphonates – notamment les douleurs osseuses, articulaires ou musculaires, ainsi que les nausées, les difficultés de déglutition et les brûlures d’estomac pour les médicaments oraux – peuvent être gênants pour certains, ce sont les rares effets secondaires de l’ostéonécrose de la mâchoire et de la fracture fémorale atypique qui ont dissuadé de nombreuses personnes de prendre des médicaments pour prévenir ou traiter l’ostéoporose.
L’ostéonécrose de la mâchoire
Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire qui accompagne l’utilisation de bisphosphonates est très faible, selon le Centre national d’information sur les biotechnologies.
L’ostéonécrose de la mâchoire se produit lorsque l’os de la mâchoire est exposé et commence à mourir de faim par manque de sang. Bien que le risque de cet événement indésirable soit faible pour tous les bisphosphonates, il est surtout signalé avec le Reclast et le pamidronate, un bisphosphonate plus ancien qui est administré par voie intraveineuse. Les médecins utilisent parfois ces thérapies à des doses très puissantes pour prévenir les fractures et la perte osseuse associées au cancer ou aux traitements anticancéreux, selon l’American Bone Health.
Il existe des moyens de minimiser le risque d’ostéonécrose de la mâchoire, notamment en procédant à un examen dentaire avant de commencer le traitement par un bisphosphonate, en pratiquant une bonne hygiène dentaire et en évitant les procédures dentaires invasives pendant la prise du médicament.
Fracture fémorale atypique
Les bisphosphonates peuvent également comporter un risque de fracture fémorale atypique, qui commence lorsque le bord extérieur du fémur (os de la cuisse) commence à s’affaiblir. Contrairement aux fractures de stress ou autres fractures osseuses, l’os se fend lors d’une activité normale. Une douleur douloureuse à l’aine ou à la cuisse peut être un signal d’alarme de ce phénomène, selon l’American Bone Health. Sans intervention, la fissure continue de s’étendre et l’os de la cuisse finit par se briser en deux.
Dans une méta-analyse de 14 études publiée en janvier 2017 dans le Journal of Nutrition, Health & Aging, l’incidence de la fracture fémorale atypique était faible, allant de 3,0 à 9,8 cas pour 100 000 patients-années. La plupart des fractures, mais pas toutes, sont survenues chez des utilisateurs de bisphosphonates.
Des vacances de la drogue pour minimiser les risques
Plus une personne prend un bisphosphonate longtemps, plus le risque de nécrose de la mâchoire et de fracture fémorale atypique est élevé, surtout après trois ans. Afin de minimiser le risque autant que possible, il est recommandé de prendre un congé de médicament. Il s’agit d’un arrêt temporaire d’un médicament (dans ce cas, un bisphosphonate) afin de prévenir les effets secondaires potentiels.
Les directives de l’Association américaine des endocrinologues cliniques (AACE) et du Collège américain d’endocrinologie (ACE) recommandent un congé après cinq ans de traitement aux bisphosphonates par voie orale et trois ans de traitement aux bisphosphonates par voie intraveineuse pour les personnes présentant un risque modéré de fracture et après dix ans de traitement aux bisphosphonates par voie orale et six ans de traitement aux bisphosphonates par voie intraveineuse pour les personnes présentant un risque élevé de fracture.
Une étude publiée en décembre 2018 dans Endocrine Practice a révélé que 15,4 % des patients qui font une pause dans leur traitement aux bisphosphonates ont subi une fracture osseuse. Les auteurs de l’étude ont recommandé que les personnes qui présentent un risque élevé de fracture soient suivies de près par leur médecin pendant les vacances du médicament.
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2. L’hormone parathyroïdienne reconstruit les os
Parmi les hormones parathyroïdiennes, on trouve Forteo (tériparatide) et Tymlos (abaloparatide), qui aident l’organisme à construire de nouveaux os. Ces deux médicaments nécessitent que les patients s’injectent quotidiennement pendant 18 mois à deux ans.
« Ces médicaments sont généralement réservés aux personnes souffrant de fractures multiples ou à celles qui continuent à perdre de l’os ou qui ont des fractures sur un bisphosphonate, ou encore à un patient souffrant d’ostéoporose très grave », explique M. Khosla.
Ce sont des médicaments qui peuvent reconstruire l’os et potentiellement inverser l’ostéoporose, dit-il. Les personnes qui prennent des médicaments à base d’hormones parathyroïdiennes ont subi beaucoup moins de nouvelles fractures vertébrales.
L’innocuité à long terme de ces médicaments n’est toujours pas claire, ce qui explique en partie pourquoi une personne ne peut les prendre que pendant deux ans. Lors des essais de ces deux médicaments, ils ont été associés à un risque accru de cancer des os dans des études sur les animaux.
3. Anticorps monoclonaux humains : Chacun fonctionne différemment
Les anticorps monoclonaux humains contre l’ostéoporose comprennent Prolia (denosumab) et le nouveau médicament Evenity (romosozumab).
Le Prolia est administré par injection tous les six mois, et il agit en inhibant la maturation des ostéoclastes, ce qui protège les os de la dégradation et ralentit la progression de la maladie. Prolia réduit considérablement les fractures vertébrales, de la hanche et non vertébrales à un, deux et trois ans, bien qu’il comporte également un très faible risque d’ostéonécrose de la mâchoire et de fracture fémorale atypique.
Evenity est un anticorps monoclonal qui représente une percée dans le traitement de l’ostéoporose : Il permet à la fois de construire des os et de diminuer la perte osseuse. Injecté une fois par mois pendant un an, il agit en bloquant la sclérostine, une protéine impliquée dans le remodelage osseux, et il peut être utilisé en complément d’autres médicaments contre l’ostéoporose comme médicament de construction osseuse. Lors d’essais cliniques, dont l’un a été publié dans le numéro de mars 2019 du Journal of Bone and Mineral Research et l’autre en octobre 2017 dans le New England Journal of Medicine, Evenity a réduit le risque de fracture de plus de 70 %, et les participants à l’étude ont vu la densité osseuse de leur colonne vertébrale augmenter d’environ 15 % – une marge très importante.
Evenity comporte un avertissement en raison d’un risque accru de problèmes cardiaques. Dans l’une des deux études utilisées pour l’approbation de la FDA, citée ci-dessus, Evenity a été associée à un risque accru de décès cardiovasculaire, de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Ces événements se sont produits chez 50 des 2 040 patients, soit 2,5 %, prenant Evenity, contre 38 des 2 014 patients, soit 1,9 %, prenant Fosamax.
4. L’œstrogène favorise la production d’os
L’œstrogénothérapie substitutive était autrefois le seul traitement approuvé par la FDA pour la prévention de l’ostéoporose en raison du rôle de l’hormone dans la production d’os. Souvent, les femmes commencent à prendre des œstrogènes pour traiter les bouffées de chaleur graves au moment de la ménopause, explique Mme Khosla. « Elles se sentent mieux, et elles ont aussi l’avantage supplémentaire que l’œstrogène aide à prévenir les fractures et potentiellement d’autres maladies, comme le diabète », dit-il.
Cependant, « on s’inquiète de l’augmentation du risque de cancer du sein et des événements cardiovasculaires, y compris les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et les caillots sanguins », explique M. Khosla. Après avoir pesé les avantages et les risques, certaines femmes choisissent de prendre des œstrogènes à court ou à long terme pour des raisons de qualité de vie, dit-il.
L’œstrogène n’est pas utilisé pour traiter les hommes atteints d’ostéoporose, bien que la testostérone puisse être utilisée chez les hommes dont le taux de testostérone est faible.
5. La calcitonine est moins efficace que les nouvelles options
La calcitonine est une drogue très ancienne, dit Khosla. « Elle était autrefois administrée par injection et, plus récemment, par pulvérisation nasale, mais elle n’est plus prescrite à ce point », dit-il. « Elle n’est pas aussi efficace que beaucoup d’autres médicaments disponibles aujourd’hui, et il y a quelques années, on s’inquiétait d’une certaine augmentation du risque de cancer associé à l’utilisation à long terme de la calcitonine ».
Pour la plupart, les avantages du traitement de l’ostéoporose l’emportent sur les risques
« Des progrès remarquables ont été accomplis dans la lutte contre la maladie, et le véritable défi est maintenant la mise en œuvre : faire passer le message que nous avons ces options », déclare M. Khosla. « Lorsque ces médicaments sont utilisés de manière appropriée, ils sont sûrs par rapport à de nombreuses autres choses que nous faisons en médecine. Ils apporteront beaucoup plus d’avantages que les risques qu’ils présentent », dit-il.
Il y a de nombreux patients qui bénéficieraient de la prise de médicaments contre l’ostéoporose, mais soit on ne leur prescrit pas ces médicaments, soit ils ne les prennent pas en raison des inquiétudes que suscitent ces rares effets secondaires, explique M. Khosla. « Je pense que dans la communauté clinique des médecins qui s’occupent des patients atteints d’ostéoporose, nous essayons de trouver des moyens de mieux faire comprendre le rapport bénéfice/risque de ces médicaments contre l’ostéoporose afin que les gens soient traités de manière appropriée quand ils en ont besoin ».