Qu’est-ce que le mélanome métastatique ? Symptômes, stades et traitement de cette maladie rare

Le mélanome métastatique est une forme avancée de mélanome, le type de cancer de la peau le plus dangereux.

Le mélanome commence dans les cellules de la peau appelées mélanocytes. Les mélanocytes fabriquent un pigment appelé mélanine, qui protège la peau du soleil. Ils produisent également des grains de beauté, qui sont généralement inoffensifs mais qui peuvent parfois devenir cancéreux.

Un mélanome peut ressembler à un grain de beauté. Il est généralement brun ou noir, mais il peut aussi être de la couleur de la peau, violet, bleu, rouge, rose ou blanc.

Connaître la différence entre un grain de beauté normal et un grain de beauté cancéreux, faire régulièrement des auto-examens de la peau et consulter un dermatologue pour des examens de la peau selon un horaire régulier peuvent tous sauver des vies.(1)

Quelle est la différence entre le mélanome métastatique et le mélanome ?

Le mélanome est un cancer qui prend son origine dans les mélanocytes, tandis que le mélanome métastatique est un mélanome qui se propage de la peau à d’autres parties du corps, comme les ganglions lymphatiques, le foie, les poumons, les os et le cerveau.

La plupart des personnes qui développent un mélanome – environ 4 sur 5 – sont diagnostiquées à un stade précoce, alors que le cancer est encore localisé.

À ce stade, le traitement est simple (le médecin peut simplement enlever la tumeur) et extrêmement efficace, avec un taux de survie à cinq ans de plus de 98 %.

Le mélanome métastatique est beaucoup plus difficile à traiter et plus dangereux pour la vie, puisqu’il tue environ 9 300 personnes chaque année aux États-Unis.(2)

Causes et facteurs de risque du mélanome métastatique

Tout le monde – quel que soit son âge, son sexe, sa race ou son origine ethnique – est confronté à un certain niveau de risque lorsqu’il s’agit de mélanome, y compris le type métastatique, mais certains facteurs augmentent les chances. Il s’agit notamment des facteurs suivants :

L’exposition aux rayons ultraviolets (UV) Qu’elle provienne du soleil ou des lits de bronzage, la lumière UV est un facteur de risque très important pour le mélanome. La lumière UV endommage les gènes des mélanocytes qui contrôlent leur croissance. Ces mutations (changements) génétiques amènent les cellules à se multiplier à une vitesse anormale, formant ainsi des tumeurs. Les coups de soleil avec formation de cloques dans la petite enfance sont particulièrement dangereux.(3)

Taupes Certains types de taupes atypiques connues sous le nom de naevus dysplasiques, qui peuvent être plus grandes que les taupes régulières et avoir une forme ou une couleur anormale, augmentent le risque de mélanome. Les personnes atteintes d’une maladie héréditaire appelée syndrome du naevus dysplasique, qui leur cause de nombreux naevus dysplasiques, sont à très haut risque. Les naevus mélanocytaires congénitaux – des grains de beauté présents à la naissance, en particulier les très gros – sont un autre facteur de risque.

Les Blancs à lapeau claire, aux taches de rousseur et aux cheveux clairs qui présentent ce type de coloration sont plus exposés que les autres groupes raciaux.

Antécédents familiaux de mélanome Environ 10 % des personnes atteintes de mélanome ont un membre de leur famille au premier degré atteint par la maladie, comme un parent, un frère ou une sœur ou des enfants.

Antécédents personnels de mélanome ou d’autres cancers de la peau Le fait d’avoir eu un mélanome augmente le risque de le contracter à nouveau. Avoir un autre type de cancer de la peau, comme le cancer de la peau basal ou squameux, est également un facteur de risque.

Avoirun système immunitaireaffaibli Les personnes atteintes d’une maladie qui affaiblit le système immunitaire, comme le VIH, ont un risque plus élevé de développer un mélanome. Les personnes qui prennent des médicaments pour supprimer le système immunitaire après une transplantation d’organe sont également plus à risque.

Être âgé Les personnes âgées sont plus susceptibles de développer un mélanome que les personnes plus jeunes. Mais les personnes plus jeunes sont également à risque. En fait, le mélanome est l’un des cancers les plus fréquents chez les personnes de moins de 30 ans.

Sexe Aux États-Unis, les hommes courent un risque plus élevé de développer un mélanome que les femmes après 50 ans. Avant 50 ans, les femmes sont plus exposées.

Xeroderma Pigmentosum Les personnes atteintes de cette maladie héréditaire rare, qui rend les gens très sensibles à la lumière du soleil, ont un risque très élevé de mélanome.(4)

Quels sont les symptômes du mélanome métastatique ?

De nombreuses personnes découvrent qu’elles ont un mélanome lorsque les symptômes les incitent à consulter un médecin.

Elles peuvent s’inquiéter d’un grain de beauté qui est douloureux, qui démange ou qui saigne, qui suinte ou qui devient écailleux ou grumeleux, ou qui présente d’autres signes inquiétants.

Les médecins recherchent des preuves de cancer chez les grains de beauté en utilisant la méthode ABCDE :

• A Elle est asymétrique.
• B Il présente une bordure irrégulière.
• C Il contient plus d’une couleur ou est d’une couleur inhabituelle.
• D Son diamètre est inhabituellement grand.
• E Il évolue, changeant de taille, de couleur, de forme ou d’une autre caractéristique.

Ce sont tous des traits qui distinguent un grain de beauté cancéreux d’un grain de beauté bénin.(5)

Il est possible qu’au moment où un médecin diagnostique un mélanome sur la peau, les cellules cancéreuses se soient déjà propagées à d’autres parties du corps. Le mélanome peut également apparaître dans une autre partie du corps après le diagnostic et le traitement initial.

Les personnes atteintes de mélanome métastatique peuvent se sentir fatiguées ou mal en point en général. Elles peuvent également présenter des symptômes spécifiques en fonction de l’endroit du corps où les cellules cancéreuses se sont propagées. (Certains de ces symptômes peuvent avoir des causes non cancéreuses.) Certaines parties du corps peuvent être touchées par le mélanome métastatique :

Ganglions lymphatiques

Les symptômes d’un mélanome qui s’est propagé aux ganglions lymphatiques peuvent inclure

• Grosseurs dures sous la peau
• Déglutition difficile (à cause de ganglions lymphatiques gonflés dans le cou)
• Gonflement du cou ou du visage (dû à l’accumulation de liquide, une condition appelée lymphoedème)

Poumons

Un mélanome qui s’est propagé aux poumons peut provoquer les symptômes suivants :

• Une toux persistante
• L’essoufflement
• Infections thoraciques en cours
• Cracher du sang
• Accumulation de liquide entre la paroi thoracique et le poumon

Foie

Un mélanome métastatique dans le foie peut en être la cause :

• un malaise ou une douleur sur le côté droit de l’abdomen
• Manque d’appétit et perte de poids
• Gonflement abdominal
• Jaunissement de la peau et des yeux (jaunisse)
• Peau qui démange

Bone

Les symptômes suivants peuvent indiquer un mélanome métastatique :

• Douleurs de rongement (causées par la dégradation des os)
• Aggravation du mal de dos
• Des os plus faibles qui se cassent plus facilement
• Une augmentation du calcium dans le sang, qui peut provoquer une déshydratation, une confusion, des douleurs abdominales et de la constipation
• un faible taux de cellules sanguines (qui sont produites dans les os sains mais qui sont éliminées par les cellules cancéreuses), ce qui peut provoquer des ecchymoses, des saignements et un risque accru d’infection

Cerveau

Un mélanome qui s’est propagé au cerveau peut en être la cause :

• Maux de tête
• Faiblesse musculaire
• Saisies
• Changements de personnalité ou d’humeur
• Changements dans la vue
• Confusion(6)

Diagnostic du mélanome métastatique

Lors d’un examen physique, un médecin examinera le grain de beauté ou la zone de peau suspecte pour détecter des signes de mélanome, et s’informera des facteurs de risque possibles.

Le médecin peut également palper les ganglions lymphatiques sous la peau dans le cou, les aisselles ou l’aine près de la zone anormale pour vérifier s’il y a une hypertrophie inhabituelle.

Le médecin prélèvera probablement aussi un échantillon de peau qui pourra être étudié au microscope pour détecter les cellules cancéreuses.

Si les résultats du laboratoire confirment un mélanome, le médecin peut également prélever des échantillons d’autres tissus pour vérifier la présence de métastases, en commençant souvent par les ganglions lymphatiques les plus proches de la tumeur cutanée.

Les examens d’imagerie, tels que les rayons X ou la tomographie assistée par ordinateur (CT), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomographie par émission de positons (TEP), peuvent également permettre de rechercher des ganglions lymphatiques hypertrophiés ou des taches cancéreuses sur les poumons, le foie et d’autres parties du corps.

Dans de rares cas, les mélanomes se métastasent rapidement, avant que la tumeur d’origine sur la peau ne soit assez grande pour être détectée. Dans ces cas, les médecins peuvent faire une biopsie du tissu d’une zone de métastases pour déterminer le type de cancer dont souffre le patient.

Par exemple, une biopsie peut déterminer que les taches cancéreuses sur le foie ne sont pas un cancer du foie (cancer qui prend son origine dans les cellules du foie) mais un mélanome de la peau qui a été métastasé.

Il s’agit là d’une information essentielle, car les différents types de cancer nécessitent des traitements différents.(7)

Stades du mélanome métastatique

Le mélanome en phase terminale vise à décrire l’état d’avancement du cancer.

Pour les patients atteints d’une maladie métastatique, la détermination du stade est cruciale pour identifier ceux qui sont susceptibles de bénéficier de certains traitements de nouvelle génération.

Stade 0

Le mélanome est confiné à la couche la plus externe de la peau ; il ne s’est pas propagé.

Stade 1

Le mélanome a progressé de plus de 2 millimètres (mm) dans la peau, mais il ne s’est pas étendu. Il peut y avoir une ulcération (rupture de la peau au-dessus de la tumeur, un signe de danger), mais ce n’est pas forcément le cas.

Stade 2

Il n’y a toujours pas de preuve de métastase. Le cancer a une épaisseur de plus de 1 mm et est ulcéré, ou de plus de 2 mm avec ou sans ulcération.

Stade 3

Le mélanome s’est propagé, parfois jusqu’aux ganglions lymphatiques les plus proches, mais pas plus loin.

Il existe un certain nombre de stades 3, en fonction de l’épaisseur de la tumeur, de son ulcération ou non, et de son étendue.

Stade 3A

• La tumeur n’a pas plus de 2 mm d’épaisseur et peut ou non être ulcéreuse. Elle s’est étendue jusqu’à trois ganglions lymphatiques, mais elle est si petite qu’elle ne peut être vue qu’au microscope.

Stade 3B

• Il n’y a aucun signe du cancer primaire, et soit le mélanome s’est étendu à un seul ganglion lymphatique, soit il s’est étendu à de très petites zones de la peau voisine (tumeurs satellites) ou aux canaux lymphatiques de la peau autour de la tumeur.
• Le cancer n’a pas plus de 4 mm d’épaisseur et il peut être ulcéré ou non. Soit il s’est étendu à un seul ganglion lymphatique, à de très petites zones de la peau voisine (tumeurs satellites) ou aux canaux lymphatiques de la peau autour de la tumeur, soit à deux ou trois ganglions lymphatiques.

Stade 3C

• Il n’y a aucun signe de cancer primaire. Soit il s’est propagé à un ou plusieurs ganglions lymphatiques, à de très petites zones de la peau voisine (tumeurs satellites) ou aux canaux lymphatiques de la peau autour de la tumeur, soit à tout ganglion lymphatique qui est agglutiné.
• Le cancer n’a pas plus de 4 mm d’épaisseur et il peut être ulcéré ou non. Soit il s’est étendu à un ou plusieurs ganglions lymphatiques, à de très petites zones de la peau voisine (tumeurs satellites) ou aux canaux lymphatiques de la peau autour de la tumeur, ou encore aux ganglions lymphatiques qui sont agglutinés.
• Le cancer a une épaisseur de 2,1 à 4 mm, ou plus de 4 mm. Il peut être ulcéré ou non. Soit il s’est étendu à un ou plusieurs ganglions lymphatiques, à de très petites zones de la peau voisine (tumeurs satellites) ou aux canaux lymphatiques de la peau autour de la tumeur, soit aux ganglions lymphatiques qui sont agglutinés.
• Le cancer a une épaisseur supérieure à 4 mm et est ulcéré. Soit il s’est étendu à trois ganglions lymphatiques au maximum, soit à de très petites zones de la peau voisine (tumeurs satellites) ou aux canaux lymphatiques de la peau autour de la tumeur.

Stade 3D

• Le cancer a une épaisseur supérieure à 4 mm et est ulcéré. Soit il s’est étendu à quatre ganglions lymphatiques ou plus, soit à de très petites zones de la peau voisine (tumeurs satellites) ou aux canaux lymphatiques de la peau autour de la tumeur, soit aux ganglions lymphatiques qui sont agglutinés.

Stade 4

Le cancer peut être de n’importe quelle épaisseur et peut ou non être ulcéré. Il peut ou non s’être étendu aux ganglions lymphatiques. Le cancer s’est étendu à des ganglions lymphatiques ou à des organes éloignés tels que les poumons, le foie ou le cerveau.(8)

Options de traitement du mélanome métastatique

Le principal traitement du mélanome métastatique a longtemps été la chimiothérapie, un médicament conçu pour tuer les cellules cancéreuses.

Mais de nouveaux types de traitement s’avèrent tellement plus efficaces qu’ils remplacent la chimiothérapie comme approche de référence.

Immunothérapie

En exploitant la puissance du système immunitaire de l’organisme pour combattre la maladie, l’immunothérapie a changé la donne dans le traitement du mélanome métastatique.

Un type d’immunothérapie particulièrement prometteur est la thérapie par blocage des points de contrôle ou la thérapie par inhibiteurs des points de contrôle. Ces médicaments, qui ont commencé à recevoir l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) américaine en 2011, prolongent considérablement la vie des personnes atteintes de mélanomes de stade 3 et 4.

Keytruda (pembrolizumab) et Opdivo (nivolumab), tous deux approuvés par la FDA en 2014, sont devenus des médicaments de première ligne pour le mélanome métastatique. Tous deux agissent en bloquant l’action d’une molécule appelée PD-1 (mort programmée-1), qui maintient normalement les cellules T du système immunitaire sous contrôle.

N’étant plus retenus par la PD-1, les lymphocytes T sont libérés pour attaquer le cancer.

En 2015, le président Jimmy Carter a attribué à une combinaison de chirurgie, de radiations et de Keytruda le mérite d’avoir envoyé son cancer en rémission complète après que le mélanome métastatique se soit propagé à son cerveau.(9)

Une étude publiée en avril 2016 dans le Journal of the American Medical Association, qui a suivi 655 patients atteints de mélanome avancé sous Keytruda, a donné des nouvelles plus prometteuses. Les chercheurs ont découvert qu’environ 40 % des patients étaient toujours en vie trois ans après le début du traitement, et que 85 patients n’avaient plus de cancer.(10)

La combinaison de différentes thérapies de blocage des points de contrôle peut augmenter le risque d’effets secondaires graves, mais les chercheurs constatent que cette stratégie améliore tellement la survie que le risque pourrait en valoir la peine.

Une étude en cours impliquant des patients traités à la fois avec Opdivo et Yervoy (ipilimumab) a révélé que 17 % d’entre eux semblent être en rémission complète et 68 % ont survécu pendant trois ans ou plus.(11)

Drogues ciblées

Une nouvelle génération de médicaments contre le mélanome agit en ciblant les mutations (défauts de l’ADN) dans les cellules du mélanome, en réduisant les tumeurs ou en ralentissant leur croissance.

Environ la moitié des mélanomes présentent des mutations (défauts de l’ADN) dans le gène BRAF qui sont responsables d’une croissance cellulaire incontrôlée.

La FDA a approuvé deux médicaments oraux ciblant cette mutation, appelés inhibiteurs BRAF.

Approuvé en 2011, Zelboraf (vemurafenib) se lie à la protéine défectueuse et la désactive, ralentissant la maladie et aidant les patients à vivre plus longtemps.

En 2013, la FDA a approuvé deux autres thérapies ciblées : un autre ciblant la mutation BRAF, Tafinlar (dabrafenib), et un médicament visant la mutation MEK apparentée, Mekinist (tramétinib).(12)

L’association de ces deux médicaments est devenue le traitement de première ligne du mélanome métastatique avec la mutation BRAF. Dans une étude récente sur des sujets atteints de ce type de cancer, 51 % des patients ayant pris les deux médicaments étaient encore en vie à deux ans.

Une combinaison de l’inhibiteur BRAF Zelboraf avec un nouveau bloqueur MEK, Cotellic (cobimetinib), donne des résultats similaires. (11)

Pronostic pour le mélanome métastatique

Jusqu’à ces dernières années, un pronostic de mélanome métastatique donnait aux patients très peu de raisons d’espérer.

Mais depuis 2011, les médecins ont accès à de nouveaux médicaments remarquables qui aident de nombreux patients à vivre beaucoup plus longtemps.

De nombreux patients atteints de mélanome malin répondent aux nouveaux traitements, prolongeant leur vie de plusieurs mois et de plusieurs années. Certains sont même en rémission à long terme.

Selon les données actuellement disponibles, le taux de survie à cinq ans se situe entre 40 et 78 % pour le cancer de stade 3 (selon le sous-niveau), et entre 15 et 20 % pour le mélanome de stade 4.(13)

Mais ces chiffres devraient augmenter maintenant que les médecins traitent de plus en plus de patients avec de nouveaux médicaments.

Une étude publiée en mars 2017 dans le Journal of Cancer Research and Clinical Oncology s’est intéressée aux patients atteints de mélanome métastatique de stade 4 et a révélé que les nouveaux médicaments disponibles depuis 2011 prolongeaient en fait la vie des patients.

La survie à trois ans des patients qui sont entrés au stade 4 en 2013 et 2014 était de 37 %, contre 18 % en mars 2017 pour ceux qui sont entrés au stade 4 en 2011 et 20 % en 2012.(14)