L’exercice est bon pour les personnes atteintes de diabète de type 2, mais ce n’est pas pour cela que Terry Bell, 65 ans, est motivé pour faire une promenade constitutionnelle après les repas. Le directeur des ventes à la retraite de Hopkinsville, dans le Kentucky, le fait parce que cela lui permet de prendre moins d’insuline que ce qui lui a été prescrit sans faire monter en flèche son taux de glycémie.
« Parfois, j’essaie de faire semblant, c’est-à-dire que si je prends 25 unités d’insuline, j’essaie de m’en sortir avec 20 unités à cause du prix de l’insuline », explique Bell, qui paie 450 dollars par mois pour ses diverses prescriptions, des coûts que son régime d’assurance-maladie ne couvre pas après les franchises, les copaiements et le déficit de couverture de la partie D. « Si je reste assis sur mon fauteuil roulant, je vais avoir besoin de ces 25 unités ».
Bell n’est pas le seul. Compte tenu de la hausse du prix de l’insuline, de nombreux prestataires de soins de santé s’inquiètent du fait que de plus en plus de diabétiques rationnent leur insuline, ce qui augmente leur risque d’hospitalisation grave et de décès précoce.
« J’ai eu des patients qui réduisaient de moitié leurs doses d’insuline », déclare Joshua D. Miller, directeur médical des soins aux diabétiques à la Stony Brook Medicine de Stony Brook, New York. « Certains de mes patients me disent régulièrement qu’ils évitent de manger des glucides parce qu’ils savent que s’ils en mangent, ils doivent prendre de l’insuline pour couvrir les glucides, et qu’ils ne peuvent donc pas se permettre d’en prendre ». Au cours des 20 dernières années, le Dr Miller a géré un diagnostic personnel de diabète de type 1, et il dit qu’il a dû lutter contre les coûts de l’insuline dans le passé.
Le coût annuel moyen de l’insuline pour les personnes atteintes de diabète de type 1, qui ne fabriquent pas leur propre insuline et doivent donc la prendre pour survivre, a doublé entre 2012 et 2016, passant de 2 864 à 5 705 dollars, selon le Health Care Cost Institute. Pendant la même période, le revenu personnel réel médian, qui tient compte de l’inflation, n’a augmenté que de 5 %, pour atteindre 32 000 dollars avant impôts en 2016, selon la Banque de la Réserve fédérale de Saint-Louis.
Ces coûts croissants ont également touché les personnes insulino-dépendantes atteintes de diabète de type 2, comme le montre la situation difficile de Bell. De 2002 à 2013, le prix moyen par millilitre d’insuline a plus que triplé, selon une étude publiée en avril 2016 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA).
C’est peut-être la raison pour laquelle, comme Bell, certains des 6 millions de personnes insulinodépendantes aux États-Unis s’y adonnent, suggèrent les données de l’Association américaine du diabète. Selon une étude publiée en janvier 2019 dans le JAMA Internal Medicine, on estime qu’une personne sur quatre à qui l’on prescrit de l’insuline pourrait en utiliser moins que nécessaire en raison du coût.
« Qu’est-ce que les gens sont censés faire ? », explique M. Bell, qui utilise l’insuline pour gérer le diabète de type 2 depuis 1993. « Il y a tellement de gens en Amérique aujourd’hui qui ne peuvent pas se permettre ces médicaments. Ils ne les prennent pas parce qu’ils ne peuvent pas se le permettre – et cela raccourcit leur espérance de vie. C’est vrai ? »
Rationnement de l’insuline : les répercussions de la réduction
En janvier 2019, CBS News a rapporté que la hausse du prix de l’insuline avait contribué à la mort d’un homme de 26 ans vivant avec le diabète de type 1. Le site web d’information a interviewé la mère du jeune homme, Nicole Smith-Holt, qui a déclaré que lorsque son fils a vieilli en dehors du plan d’assurance de ses parents, le coût de son insuline mensuelle et de ses fournitures est passé à 1 300 $, ce qu’il ne pouvait pas se permettre.
« Mon fils est mort parce qu’il ne pouvait pas se permettre son insuline », a déclaré Nicole Smith-Holt à CBS au sujet de son fils Alec.
En effet, le rationnement de l’insuline peut nuire à la santé d’une personne et mettre sa vie en danger. « Dans les cas les plus extrêmes, on voit des diabétiques qui prennent de l’insuline et [qui rationnent leur approvisionnement] se retrouver dans ce que nous appelons une crise hyperglycémique », ou en d’autres termes, leur taux de sucre dans le sang (glucose) est dangereusement élevé, explique Mme Miller.
L’hyperglycémie est le terme médical qui désigne un taux de glucose élevé dans le sang. Parmi les crises qui peuvent survenir lorsqu’il n’y a pas assez d’insuline pour le faire baisser, on trouve l’acidocétose diabétique (ACD) et le syndrome hyperglycémique hyperosmolaire non cétosique (SHNS).
Selon MedlinePlus, l’acidocétose diabétique survient lorsque le corps n’a pas assez d’insuline pour convertir le glucose en énergie et commence à décomposer les graisses en acides, appelés cétones, qui servent de carburant. Chez ceux qui n’ont pas assez d’insuline (ou pas du tout), la quantité de cétones peut s’accumuler à des niveaux dangereux. Une personne dont la glycémie est supérieure à 250 milligrammes par décilitre (mg/dl) doit faire analyser ses urines pour détecter la présence de cétones. « J’ai eu des patients admis aux soins intensifs de la DKA parce qu’ils n’avaient pas assez d’insuline – ou aucune insuline … c’est dangereux pour la vie », dit Miller.
Selon les Centers for Disease Control and Prevention, le taux d’hospitalisation des diabétiques en acidocétose a augmenté de 54,9 % entre 2009 et 2014, renversant une tendance à la baisse, bien que le taux de mortalité hospitalière ait continué à baisser jusqu’en 2014. L’agence a appelé à une étude plus approfondie pour en identifier les causes.
Le syndrome hyperglycémique hyperosmolaire non cétosique est une autre condition qui se produit lorsque la carence en insuline entraîne une glycémie supérieure à 600 mg/dl, note le Summit Medical Group. L’organisme réagit en excrétant le surplus de glucose sanguin dans l’urine, ce qui entraîne une déshydratation sévère et un déséquilibre des électrolytes. Un gonflement du cerveau, des convulsions, une défaillance des organes, un coma et même la mort peuvent survenir.
M. Miller dit avoir vu ses patients admis aux soins intensifs en raison de crises d’hyperglycémie provoquées par le rationnement de l’insuline. « Dieu merci, aucun patient n’est encore mort, et je dis bien encore, car si la crise se prolonge, c’est une question de temps ».
Pourquoi l’insuline est-elle si chère en ce moment ?
Les scientifiques ont découvert l’insulinothérapie en 1922 comme un dérivé de l’insuline animale, selon un article publié en juillet 2012 dans le Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. Comme l’insuline de cette époque nécessitait plusieurs injections par jour pour gérer la glycémie, les chercheurs ont travaillé sur les moyens de faire durer le médicament plus longtemps. Dans les années 1930, les fabricants d’insuline ont commencé à ajouter de la protamine et du zinc à leurs formules, ce qui a permis d’étendre l’efficacité de l’insuline à une durée de 24 à 36 heures. En 1946, l’insuline isophane, également connue sous le nom de NPH, est arrivée sur le marché en tant qu’insuline à action intermédiaire qui dure jusqu’à 24 heures.
En 1978, l' »insuline humaine » a été synthétisée grâce à la technologie de l’ADN recombinant, et a été commercialisée à partir de 1982. Les insulines humaines actuellement sur le marché comprennent l’insuline ordinaire à action rapide (Humulin R, Novolin R), qui est prise avec les repas, et l’insuline humaine NPH (Humulin N, Novolin N).
Dans les années 1990, les scientifiques ont mis au point des analogues de l’insuline pour obtenir une durée d’action plus fiable grâce à la modification des chaînes d’acides aminés, selon l’article. Les analogues les plus populaires actuellement sur le marché comprennent Novolog (insuline aspart), Apidra (insuline glulisine), Humalog (insuline lispro) à action rapide, ainsi que Levemir (detemir), Tresiba (degludec), Lantus, Toujeo et Basaglar (glargine) à action intermédiaire et longue.
En hausse de popularité, les analogues représentaient les deux tiers de toute l’insuline utilisée dans les pays à haut revenu en 2009, note un article publié en février 2016 dans le Lancet Diabetes & Endocrinology. Mais en moyenne, ils coûtent plus de deux fois plus cher que les insulines humaines traditionnelles, en termes de prix au comptant (ce qui est généralement payé par le consommateur à la pharmacie) par unité, selon une analyse de l’application GoodRx de réduction des médicaments sur ordonnance.
L’utilisation croissante des analogues est l’une des raisons pour lesquelles le coût moyen de l’insuline a augmenté si rapidement pour les patients ces dernières années, selon un rapport de juin 2018 de Diabetes Care, publié par le groupe de travail sur l’accès et l’accessibilité de l’insuline du conseil d’administration de l’American Diabetes Association. Mais ce n’est pas la seule raison, écrit le groupe.
Comme l’explique le groupe de travail, la chaîne d’approvisionnement en insuline, du fabricant au consommateur, est complexe, avec de nombreuses parties – y compris les grossistes, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), les employeurs, les régimes d’assurance maladie et les pharmacies entre les deux – qui risquent de gagner ou de perdre en fonction des ventes d’insuline.
Un autre facteur contributif potentiel est qu’aujourd’hui, seuls trois fabricants fournissent de l’insuline au marché américain : Eli Lilly, Novo Nordisk et Sanofi.
Généralement, en ce qui concerne la fixation du prix des médicaments, un fabricant fixe le prix de liste et vend le produit à des grossistes, qui se chargent de la distribution aux pharmacies, bien que certaines chaînes de pharmacies traitent directement avec le fabricant. Les pharmacies distribuent les médicaments aux consommateurs et perçoivent les cotisations d’assurance dues (ou le prix d’achat total si le patient n’est pas couvert par l’assurance).
Pourtant, une description du processus n’est pas complète sans décrire le rôle des PMP. Ils gèrent souvent la partie pharmacie d’un plan de santé pour le compte des payeurs de soins de santé, y compris les grands employeurs, les assureurs santé qui fournissent des prestations pharmaceutiques aux personnes inscrites à Medicare ou qui couvrent les personnes inscrites au programme Medicaid de l’État, et les plans d’assurance santé vendus directement aux particuliers. Dans le cadre de ce processus, ils élaborent le formulaire, une liste de médicaments continuellement mise à jour que le PBM approuve pour le remboursement. Les fabricants de médicaments négocient des réductions des prix de liste de leurs médicaments par le biais de rabais de réduction des coûts avec les PBM (les trois plus importants étant CVS Caremark, Express Scripts et OptumRx), dans l’espoir de maintenir une place souhaitable dans le formulaire. Les PBM conservent une partie des rabais, selon le rapport du groupe de travail. Mais il n’y a pas beaucoup de transparence sur le montant du prix de liste des médicaments que les PBM conservent.
« Le système actuel de prix et de rabais encourage les prix de liste élevés », peut-on lire dans le document de Diabetes Care ; les auteurs notent que la hausse des prix de liste des produits d’insuline a largement dépassé les augmentations nettes de prix ces dernières années. Par exemple, le prix de liste de l’Humalog d’Eli Lilly a augmenté de 138 % entre 2009 et 2015, alors que le prix net pour le fabricant, après rabais, a augmenté de 6 %, rapporte Bloomberg. « L’écart grandissant entre le prix net et le prix de liste de l’insuline ces dernières années semble être le résultat de l’augmentation des rabais et remises négociés entre les parties prenantes », ont déclaré les auteurs.
Aaron Heilaman, un pharmacien d’Ada, Oklahoma, se montre plus sévère à l’égard des incitations potentielles que les fabricants pourraient avoir à continuer d’augmenter les prix de liste. « Le PBM offrira un placement privilégié dans le formulaire à tout fabricant de médicaments qui accepte de payer la ristourne la plus élevée. Ces rabais … que les fabricants de médicaments doivent payer les PBM font absolument augmenter les coûts pour les patients et les promoteurs de plans », dit Heilaman.
Rabais sur le prix des médicaments pour les PMP : Le système peut-il être corrigé ?
En janvier 2019, le Bureau de l’inspecteur général du ministère de la santé et des services sociaux (HHS) a proposé une règle qui lèverait la protection réglementaire des rabais sur les médicaments sur ordonnance payés par les fabricants de médicaments aux PMP, aux régimes de la partie D de Medicare et aux organismes de soins gérés par Medicaid. Cette règle supprimerait une disposition existante de la loi anti-remboursement
qui protège les rabais accordés aux fabricants de médicaments. Les partisans de cette mesure, dont M. Heilaman, espèrent qu’elle éliminera les ristournes dans le système de tarification et de remboursement des médicaments. La règle créerait également deux nouvelles protections : pour les rabais offerts aux patients à la pharmacie (point de vente), et pour les accords de services à prix fixe entre les fabricants et les GPP.
« Chaque jour, les Américains – en particulier les personnes âgées – paient plus que nécessaire pour leurs médicaments sur ordonnance en raison d’un système caché de ristournes aux intermédiaires », a déclaré le secrétaire d’État à la santé et aux services sociaux, Alex Azar, dans un communiqué de presse de janvier 2019
. « La
, un organisme de recherche et de défense des droits des personnes atteintes de diabète de type 1, est » heureuse que le ministère de la Santé et des Services sociaux ait proposé de mettre
fin
à l’
utilisation des rabais dans les programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral « , a déclaré Cynthia Rice, première vice-présidente de la défense des droits et des politiques, dans un communiqué de presse envoyé par courriel
.
La Pharmaceutical Care Management Association
, une association professionnelle représentant les PBM, a
quant au fait
que cette règle pourrait « augmenter le coût des médicaments et forcer les bénéficiaires de l’assurance maladie à payer des primes et des frais plus élevés, à moins qu’il n’y ait une alternative viable que les PBM négocient au nom des bénéficiaires
» Le 15 février 2019, un juge de district américain du New Jersey a autorisé une action collective contre Eli Lilly, Novo Nordisk et Sanofi, a rapporté Bloomberg. Les 67 plaignants, qui sont diabétiques, allèguent une fraude à la consommation de la part des fabricants de médicaments et affirment qu’ils augmentent illégalement les prix des médicaments pour accorder des rabais pour les PMP.
Pendant ce temps, l’idée d’offrir des rabais directement aux consommateurs au point de vente prend de l’ampleur. En 2018, UnitedHealthcare et Aetna ont annoncé qu’ils commenceraient à offrir de tels rabais à certains membres de plans commerciaux cette année. La FRDJ a demandé à 23 autres grandes compagnies d’assurance santé aux États-Unis de suivre cet exemple en novembre 2018. « Les défenseurs de la JDRF ont incité la Blue Cross Blue Shield de Caroline du Nord
à répercuter également les rabais », a déclaré Mme Rice.
M. Heilaman affirme qu’offrir des rabais aux consommateurs semble formidable en théorie, mais il est sceptique quant au fait que quoi que ce soit puisse réduire les bénéfices des PMP et apporter de réelles économies aux consommateurs. « Ce dont nous avons vraiment besoin, c’est d’une législation qui supprime les intermédiaires inutiles qui fournissent peu ou pas de services dans tous les aspects des soins de santé », dit-il.
Lors d’une audition de la commission sénatoriale des finances le 26 février 2019, les PDG des fabricants de médicaments, dont le directeur de Sanofi, ont également blâmé les rabais accordés aux PMP pour l’augmentation des prix des médicaments et de l’insuline. Pendant ce temps, les projets de loi visant à réduire le coût des médicaments sont bloqués au Congrès américain
.
Les rabais ne sont pas le seul facteur auquel le groupe de travail de l’ADA a attribué la hausse du coût de l’insuline. D’autres préoccupations ont été soulevées, notamment « un manque de transparence tout au long de la chaîne d’approvisionnement en insuline », rendant difficile de déterminer qui en profite et de combien ; et des réglementations « lourdes » pour le développement et l’approbation d’insulines biosimilaires, qui sont analogues aux médicaments génériques, selon un article d’octobre 2012 dans Clinical Diabetes. En janvier, la Food and Drug Administration a finalisé son guide
pour la réglementation de l’insuline en tant que produit biologique, ouvrant ainsi une voie d’approbation pour les fabricants d’insulines biosimilaires à partir de 2020.
Le passage de l’insuline analogique à l’insuline humaine pourrait-il être un moyen intelligent d’économiser de l’argent ?
Le groupe de travail de l’ADA cite également des modèles de prescription qui favorisent les nouvelles insulines plus coûteuses, comme les analogues. Ils ne sont pas les seuls à remettre en cause cette tendance. « La grande majorité des patients pourraient probablement se débrouiller tout aussi bien avec une insuline humaine plus ancienne, surtout s’ils suivent un régime simpliste », déclare Jing Luo, MD, MPH, médecin et chercheur à la division de pharmacoépidémiologie et de pharmacoéconomie du Brigham and Women’s Hospital, à Boston. « Ou, s’ils suivent un régime analogue trop complexe, nous pouvons les simplifier en leur donnant un autre traitement qui implique peut-être de l’insuline humaine. Je les encourage à essayer, surtout si le patient a des difficultés à payer ses médicaments ».
Luo est l’auteur correspondant d’une étude de cohorte rétrospective de janvier 2019, publiée dans le JAMA, portant sur plus de 13 000 bénéficiaires de l’assurance maladie atteints de diabète de type 2. L’étude a révélé que le passage des analogues à l’ancienne insuline humaine n’a augmenté le taux d’hémoglobine A1C des participants à l’étude que de 0,14 %, ce qui n’est probablement pas « cliniquement important », ont écrit les auteurs. L’A1C est une mesure de la quantité de glucose qui s’attache à l’hémoglobine des globules rouges, en moyenne, au cours des deux ou trois derniers mois.
Les personnes atteintes de diabète de type 2 qui doivent prendre de l’insuline et qui ont du mal à se l’offrir devraient au moins en parler à leur médecin, dit Luo. Le passage d’un analogue à l’insuline ne convient pas à tout le monde ; par exemple, si une personne a des problèmes d’hypoglycémie (sucre dans le sang qui tombe trop bas), elle peut ne pas obtenir d’aussi bons résultats avec les produits à base d’insuline humaine, dit-il. Mais « s’ils ont un revenu fixe, s’ils ont des problèmes pour payer leur loyer, leurs factures d’électricité, leur co-paiement ou leur coassurance pour leur insuline, je les encourage vivement à envisager de passer à une insuline humaine moins chère, mais cliniquement équivalente ».
Bell, le directeur des ventes à la retraite qui vit avec le diabète de type 2, dit qu’il est passé d’une insuline Humalog à action rapide à une insuline humaine en vente libre à action rapide pour faire des économies, mais comme son assurance maladie ne couvre pas les 50 dollars que coûtent deux flacons par mois, cela lui prend quand même une bouchée de son portefeuille.
Miller ne croit pas que ce soit la solution. « Oui, ces insulines peuvent empêcher les gens d’aller à l’hôpital, mais en ce qui concerne la qualité de vie, je crois fermement qu’un passage à l’insuline N et R est un retour en arrière.
Certains signes montrent que les personnes à la recherche d’économies supplémentaires sur l’insuline regardent au-delà des chaînes de pharmacies. Une enquête publiée en février 2019 dans JAMA Internal Medicine suggère que certaines personnes atteintes de diabète se tournent vers l’insuline en vente libre, que Walmart vend. Les auteurs ont écrit que cette tendance « reflète probablement le fait que la marque Walmart est considérablement moins chère que les autres marques d’insuline vendues dans les chaînes de pharmacies ».
Toutefois, T1International, un groupe de pression basé au Royaume-Uni, a publié une déclaration en juin 2018 selon laquelle l' »insuline Walmart » peut être moins fiable que les analogues, ce qui nécessite l’utilisation de davantage de bandelettes de test glycémique, ce qui entraîne des coûts supplémentaires. Suggérer aux patients de revenir à l’insuline traditionnelle exacerbe « un système à deux niveaux où les riches obtiennent la « meilleure insuline » et les pauvres sont obligés d’utiliser l’insuline plus ancienne et souvent plus problématique », indique le groupe dans sa déclaration.
4 Options à envisager si vous ne pouvez pas vous payer votre insuline
Si vous n’avez pas les moyens de vous procurer de l’insuline, envisagez de suivre l’une de ces stratégies.
1. Profitez d’un programme d’aide aux patients
De nombreux fabricants de médicaments proposent de tels programmes.
L’Association américaine du diabète donne ici les coordonnées de plusieurs d’entre eux. Le National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales) dispose d’une page de ressources couvrant les options d’assurance, les programmes fédéraux et autres. Medicare dispose d’une base de données qui vous permet de rechercher les programmes d’assistance par nom de médicament.
Consultez ces ressources pour savoir si vous êtes éligible et connaître les procédures à suivre pour obtenir de l’aide.
2. Envisagez d’administrer votre insuline avec une méthode moins coûteuse
Mais il est important de noter que le changement de fournisseur peut s’accompagner de charges supplémentaires. La méthode de distribution la moins coûteuse est l’utilisation d’un flacon et l’injection par seringue. Elle peut également être la méthode la plus douloureuse et la plus difficile, avec la plus grande marge d’erreur menant à des épisodes hypoglycémiques.
Une seringue préremplie que vous utilisez pour vous injecter dans le tissu adipeux avec une aiguille très fine est une option plus coûteuse mais plus pratique, avec moins de marge d’erreur dans le dosage. À titre de comparaison : un flacon de Humulin R coûte 191 dollars par flacon, soit 0,19 dollar par unité ; tandis qu’un Humulin R Kwikpen coûte 358 dollars par stylo et 0,24 dollar par unité, selon l’application GoodRx, un coupon de médicaments sur ordonnance.
Une pompe informatisée, qui délivre de l’insuline 24 heures sur 24 par le biais d’un cathéter placé sous la peau, imite au plus près la façon dont le corps libère l’insuline. C’est aussi la plus chère – environ 6 000 dollars pour le dispositif, plus 1 500 dollars supplémentaires par an en fournitures – et elle n’est pas toujours couverte par les assurances. De plus, vous devez quand même payer l’insuline.
3. Envisagez de vous procurer de l’insuline en dehors des États-Unis
« Si vous habitez près du Canada, je vous conseille de vous rendre en voiture au Canada et d’y acheter la même chose, fabriquée par la même entreprise, à un prix inférieur », conseille Luo. La FDA a des directives pour l’importation de médicaments sur ordonnance de l’étranger dans le pays. En général, vous ne rencontrerez pas de problèmes si vous avez un approvisionnement de trois mois ou moins.
4. Demandez à votre équipe de soins de santé quelles sont vos options de traitement
Demandez à votre médecin de revoir votre traitement et de voir s’il existe des insulines ou des systèmes d’administration moins coûteux qu’il peut vous prescrire et qui vous permettront de maintenir le même niveau de santé et une qualité de vie qui vous conviennent. Assurez-vous que la conversation est approfondie et qu’elle couvre tous les coûts cachés, tels que les bandelettes réactives supplémentaires.
Ces mesures d’économie individuelles n’empêcheront pas le prix de l’insuline d’augmenter pour des personnes comme Terry Bell, et pour lui, le problème devrait être résolu par les entreprises pharmaceutiques, et non par les patients. « Je sais qu’ils doivent faire des bénéfices », dit-il, « mais ils n’ont pas besoin de faire un malheur avec ce qu’ils vendent ».
Pour plus de conseils sur les moyens de vous procurer des fournitures pour la gestion du diabète, consultez le site L’article du Diabetes Daily « Des moyens d’économiser sur les fournitures pour le diabète »!