L’arthrite idiopathique juvénile systémique (AJIS) est l’un des sept types d’arthrite idiopathique juvénile (enfance), ou AJI (idiopathique signifie « d’origine inconnue »). L’AJI peut parfois être appelée maladie de Still pédiatrique, qui porte le nom du médecin qui l’a déclarée pour la première fois chez les enfants à la fin des années 1800.
La SJIA représente environ 10 % des cas de JIA, explique le docteur Jay Mehta, rhumatologue pédiatrique et directeur associé du programme de résidence en pédiatrie à l’hôpital pour enfants de Philadelphie, et professeur associé de pédiatrie clinique à l’école de médecine Perelman de l’université de Pennsylvanie. L’AJI touche entre 1 enfant sur 1000 et 1 enfant sur 2500, soit 30 000 à 75 000 enfants, aux États-Unis, selon les estimations des données du recensement de 2015.
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Lorsque la maladie se développe après l’âge de 16 ans, on parle de maladie de Still de l’adulte (MMA). « Jusqu’à 10 % des cas de polyarthrite rhumatoïde chez les adultes américains peuvent être des cas d’AMAD », explique Brian Golden, MD, professeur associé de médecine clinique dans la division de rhumatologie du NYU Langone Medical Center à New York.
L’OTD touche généralement les jeunes adultes de 16 à 35 ans, mais il peut se développer à tout âge. L’OSD est essentiellement la même maladie que l’AJIS, mais elle est moins fréquente que l’AJIS, pour plusieurs raisons. « Chez les jeunes enfants, le système immunitaire est assez naïf et traite rapidement les nouvelles expositions, mais en vieillissant, notre système immunitaire se développe et nous sommes capables de reconnaître davantage d’expositions sur la base d’expériences antérieures », explique Anjali Sura, MD, rhumatologue pédiatrique au SUNY Upstate University Hospital de Syracuse, New York, qui a traité à la fois des enfants et de jeunes adultes.
En outre, les maladies qui affectent le système immunitaire inné, dont la maladie de Still, ont tendance à apparaître à un âge plus précoce que les maladies qui affectent le système immunitaire adaptatif, comme la polyarthrite rhumatoïde, explique-t-elle. « Il est également probable que certains facteurs génétiques et environnementaux soient impliqués, mais nous n’en sommes pas sûrs », ajoute-t-elle.
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Quelles sont les causes de l’arthrite chez les enfants et les jeunes, comme le SJIA et l’OSDA ?
La maladie est due à un système immunitaire inné hyperactif, ce qui la rend différente de la plupart des autres types d’arthrite chronique, qui impliquent le système immunitaire adaptatif. (Le système immunitaire adaptatif produit des anticorps spécifiques contre des substances spécifiques, alors que le système inné lance une réponse plus générale). La SJIA et l’OAD sont systémiques – c’est-à-dire qu’elles affectent l’ensemble de l’organisme – et sont également idiopathiques, c’est-à-dire que leur cause est inconnue. Bien que le SJIA et l’OSDA soient des maladies du système immunitaire, ils ne sont pas considérés comme auto-immuns, comme le sont la plupart des types de polyarthrite rhumatoïde, le lupus ou le syndrome de Sjögren ; ils sont plutôt considérés comme des maladies auto-inflammatoires.
Personne ne sait exactement pourquoi le système immunitaire inné se dérègle, bien que cela puisse être une réponse à une infection ou avoir une composante génétique. « Mais tous ceux qui ont les marqueurs génétiques ne sont pas atteints de la maladie, et tous ceux qui ont la maladie n’ont pas les marqueurs génétiques », explique le Dr Mehta.
Les symptômes comprennent :
- Une forte fièvre quotidienne de 102 degrés F ou plus, qui dure environ quatre heures et atteint généralement son maximum dans l’après-midi, mais peut survenir à tout moment (pour un diagnostic d’AJS, la fièvre doit être présente pendant deux semaines ou plus).
- Une éruption cutanée rose saumon qui peut apparaître n’importe où mais qui se manifeste souvent sur les membres et le tronc, et qui va et vient – souvent accompagnée de fièvre
- Douleurs et gonflements articulaires dans n’importe quelle articulation, souvent au niveau des genoux, des chevilles, des poignets (chez les adultes) et des articulations de la colonne cervicale (chez les enfants)
- Douleurs musculaires généralisées (myalgie)
- Gonflement des ganglions lymphatiques
Dans de nombreux cas, l’éruption et la fièvre se produisent ensemble, suivies de douleurs et d’inflammations articulaires des jours, voire des mois plus tard, explique le Dr Sura. Mais elle a également vu des cas où les symptômes articulaires se développent d’abord ou pas du tout, en particulier si les patients sont diagnostiqués tôt et commencent un traitement, ce qui permet d’éviter la progression de la maladie.
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Chez les enfants, la pensée traditionnelle est qu’environ un tiers des personnes atteintes de SJIA auront un épisode « un et fait » : Ils développent les premiers symptômes, sont diagnostiqués, commencent à prendre des médicaments qui atténuent les symptômes et peuvent éventuellement réduire tout ou partie de leurs médicaments, explique Mehta, qui ajoute que le scénario « un et fait » se développe grâce à l’utilisation plus précoce et accrue de médicaments biologiques (voir ci-dessous).
Selon l’expérience de Mehta, et dans certaines publications récentes, plus de la moitié des enfants qui ont commencé à prendre des bloqueurs de l’IL-1 sont rapidement en rémission et sont capables d’interrompre leur traitement. Le reste des enfants atteints d’AJIS auront l’une des deux trajectoires suivantes : Ils connaîtront une rémission avec des périodes de poussées ou auront une activité constante de la maladie avec de l’inflammation et de l’arthrite. « De nombreux enfants ne seront plus atteints de SJIA, mais nous n’avons pas beaucoup de données à ce sujet, car ils passent chez le rhumatologue adulte et nous ne connaissons souvent pas les résultats », explique Mehta.
Dans environ 10 % des cas de SJIA (et plus rarement chez les adultes), une complication potentiellement mortelle appelée syndrome d’activation des macrophages (SAM) peut se développer. Dans le SAM, il y a une inflammation systémique écrasante qui peut affecter n’importe quel organe, y compris le cœur et les poumons. Les signes du SAM comprennent une forte fièvre persistante, une hypertrophie des ganglions lymphatiques, ainsi qu’une hypertrophie de la rate et du foie. Un traitement précoce est vital, car cette maladie entraîne la mort dans environ 8 % des cas.
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Chez les adultes, certaines recherches plus anciennes ont suggéré qu’environ un tiers des personnes atteintes d’un trouble de la personnalité d’Ondine auront un épisode de fièvre, d’éruption ou de douleurs articulaires (ou une combinaison de deux ou plusieurs de ces symptômes) qui sera de courte durée et ne se reproduira pas, bien que certains experts pensent qu’une utilisation accrue et précoce des médicaments biologiques est capable d’arrêter la progression de la maladie pour certains jeunes adultes. Pour le reste des patients, la maladie sera probablement chronique, qu’il s’agisse d’épisodes périodiques tous les quelques semaines, mois ou années, ou de symptômes continus. « Nous avons vraiment besoin de données plus récentes et de meilleure qualité pour savoir exactement comment se portent les patients adultes », explique Mme Sura.
Diagnostic de l’arthrite idiopathique juvénile systémique (AJIS) et de la maladie de Still de l’adulte (MLA)
Comme il n’existe pas de test sanguin fiable pour la SJIA ou l’OSDA, les médecins doivent diagnostiquer la maladie sur la base des symptômes, en éliminant d’autres maladies et en évaluant certains marqueurs biologiques. Les résultats des tests sanguins qui peuvent indiquer la SJIA ou l’OSDA comprennent
- Un taux élevé de ferritine (une protéine qui stocke le fer)
- Un nombre élevé de globules blancs (un nombre élevé peut indiquer un trouble immunitaire ou une maladie inflammatoire)
- Des niveaux élevés d’interleukine 1 (un type de protéine produite par les cellules immunitaires qui peut indiquer une inflammation)
- Un taux de sédimentation érythrocytaire élevé
- Un niveau élevé de protéine C-réactive
(Notez que le facteur de la polyarthrite rhumatoïde est généralement négatif dans le SJIA et peut également être négatif dans l’OSD).
Les radiographies musculosquelettiques et les ultrasons sont également utilisés pour évaluer les dommages articulaires à des fins de diagnostic et de rémission.
Certaines conditions sont souvent exclues avant que les médecins n’envisagent une AJS ou une OSD. Et comme la maladie présente des caractéristiques communes avec d’autres affections plus courantes, il peut y avoir un retard dans le diagnostic et le traitement. Cela est particulièrement préoccupant pour l’AJS, car une AJS non traitée peut nuire à la croissance musculo-squelettique (tout comme l’AJI).
« Les pédiatres essaient souvent des antibiotiques pour ce qu’ils pensent être des infections virales consécutives, puis ils orientent l’enfant vers un oncologue, qui écarte les cancers, parfois par une biopsie de la moelle osseuse », explique M. Mehta. Ce n’est souvent que lorsque les tests de l’enfant sont négatifs qu’il est orienté vers un rhumatologue, ce qui retarde le diagnostic de plusieurs semaines ou de plusieurs mois. « Idéalement, un pédiatre adressera l’enfant à un rhumatologue pédiatrique », explique M. Mehta. Mais il n’y a qu’environ 400 rhumatologues pédiatriques dans le pays, ce qui rend le processus d’orientation difficile. Souvent, les rhumatologues qui traitent les adultes finissent par diagnostiquer une AJS chez les enfants.
Pour les adultes, les médecins peuvent d’abord envisager une infection chronique ou un cancer du système immunitaire, comme un lymphome. D’autres affections qu’un médecin de premier recours voudra écarter sont la tuberculose, l’endocardite bactérienne et le rhumatisme articulaire aigu, explique le Dr Golden. Une fois ces maladies éliminées, le médecin peut orienter le patient vers un rhumatologue, qui examinera alors les maladies rhumatologiques telles que l’OSD.
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Traitement de l’OSD et de la SJIA
La première série de traitements de l’OAD est souvent constituée de médicaments anti-inflammatoires, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticostéroïdes, suivis par les produits biologiques, des médicaments souvent injectés ou perfusés, qui bloquent l’activité des cytokines inflammatoires. Comme il existe plus de médicaments approuvés pour le SJIA que pour l’OSDA, les médecins traitent généralement l’OSDA avec certains des mêmes médicaments que le SJIA.
« Mettre les patients sous AINS et stéroïdes d’abord pour contrôler la maladie, puis utiliser d’autres médicaments, comme des produits biologiques, donne une bonne réponse », dit M. Golden, ajoutant que certains patients peuvent tout simplement arrêter de prendre des médicaments. Bien que certaines recherches montrent que le méthotrexate, médicament traditionnel contre la PR (Rasuvo, Trexall), est moins efficace pour le SJIA et l’OSDA, certains médecins le prescrivent comme moyen de réduire la dose de stéroïdes nécessaire pour contrôler l’inflammation ; l’utilisation à long terme de stéroïdes peut augmenter le risque d’ostéoporose, de cataractes, de prise de poids, de diabète, de risque cardiovasculaire, et plus encore, dit M. Golden. (Certaines recherches ont montré que le méthotrexate est moins efficace pour l’OSD et le SJIA que pour d’autres affections de la PR).
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Le plus grand domaine de recherche de l’OAD et du SJIA concerne les médicaments biologiques, notamment le Kineret (anakinra), l’Actemra (tocilizumab) et l’Ilaris (canakinumab), qui bloquent les cytokines IL-1 et IL-6, dont on pense qu’elles jouent toutes deux un rôle dans la maladie. Les médecins peuvent également utiliser le bloqueur de l’IL-1 Arcalyst (rilonacept) ou Kevzara (surilumab), un nouveau bloqueur de l’IL-6.
De nouvelles recherches sont menées sur les bloqueurs de l’IL-18, car les cytokines de l’IL-18 peuvent être élevées chez les personnes atteintes de SAM, et le fait de connaître le statut de l’IL-18 d’une personne pourrait permettre de prédire qui est le plus susceptible de développer la SAM. Cependant, les tests ne sont pas encore disponibles sur le marché.
Et pour ceux dont la maladie est résistante aux bloqueurs de l’IL-1 et de l’IL-6, les inhibiteurs JAK (inhibiteurs de la kinase de Janus) sont prometteurs, selon une recherche publiée en novembre 2018 dans Current Rheumatology Reports, bien que de vastes essais sur des patients soient encore nécessaires pour comprendre pleinement leur efficacité.
Dans le cas des SJIA, les patients atteints d’une maladie bénigne commencent souvent à prendre des AINS, et ils pourraient bien s’en sortir avec ce seul traitement. Cependant, pour les personnes souffrant d’une maladie modérée ou grave, les médicaments biologiques sont souvent la première étape pour maîtriser les symptômes. (Les stéroïdes sont utilisés avec parcimonie chez les enfants en raison des inquiétudes quant à leur effet sur la croissance).
Pour les enfants atteints d’une SJIA grave ou de longue date, les médecins ont récemment pris conscience qu’une maladie pulmonaire – avec des symptômes comme l’essoufflement, la respiration rapide et la toux – peut se développer, nécessitant un traitement supplémentaire, explique Mehta. La raison du développement de la maladie pulmonaire et le traitement optimal sont encore à l’étude.
Comme de nombreux médicaments utilisés pour traiter le SJIA, l’OSD et la PR suppriment le système immunitaire, les patients doivent être suivis de près pour détecter les infections. Mais tous les experts s’accordent à dire que les risques associés aux effets secondaires des médicaments sont beaucoup, beaucoup moins inquiétants que les risques de ne pas traiter la maladie de manière agressive. « Les patients ont peur du traitement, mais je leur souligne qu’une maladie non contrôlée est beaucoup plus risquée, surtout si l’on considère le danger de développer une SAM », explique Mme Sura. Et le résultat est prometteur pour ceux qui suivent un traitement médicamenteux : « Les enfants ont tendance à bien se porter avec le traitement, et nous pouvons prévenir les effets à long terme de la maladie », dit Mehta.
En plus de la thérapie médicamenteuse, l’activité physique régulière – en particulier pour les enfants, qui sont encore en pleine croissance et développement – est essentielle pour garder les articulations souples et les muscles forts (ce qui est important pour soutenir les articulations), et pour aider à réduire la douleur.