Les médicaments contre le TDAH pourraient-ils faire plus de mal que de bien à long terme ?
Rejoignez-nous pour discuter avec les principaux experts du TDAH des conclusions d’une étude récente qui remet en question les avantages à long terme des médicaments contre le TDAH. Vous découvrirez des études antérieures qui ont confirmé l’efficacité des médicaments contre le TDAH, vous examinerez de près les conclusions contradictoires de la récente étude et vous obtiendrez des conseils d’experts sur la manière de choisir le meilleur médicament pour vous ou votre enfant. De plus, vous découvrirez comment le cerveau réagit aux médicaments contre le TDAH au cours de la première année de leur prise et ensuite après une période de plusieurs années.
Comme toujours, nos invités experts répondent aux questions du public.
Annonceur :
Bienvenue à cette webémission de HealthTalk. Avant de commencer, nous vous rappelons que les opinions exprimées sur ce webcast sont uniquement celles de nos invités. Elles ne sont pas nécessairement celles de HealthTalk, de nos sponsors ou de toute autre organisation extérieure. Et, comme toujours, veuillez consulter votre propre médecin pour obtenir l’avis médical le plus approprié pour vous.
Voici maintenant votre hôte.
Ross Reynolds :
Les résultats d’une importante étude du NIMH (National Institutes of Mental Health) sur le traitement multimodal des enfants atteints de TDAH ont initialement montré que les médicaments stimulants étaient supérieurs à la thérapie comportementale, mais un suivi à long terme a révélé qu’après trois ans, la supériorité des médicaments n’était plus évidente. Que signifient ces résultats pour les personnes souffrant d’une affection qui nécessite un traitement à vie ? Et les experts médicaux et les patients trouveront-ils des moyens nouveaux et innovants de traiter le TDAH à l’avenir ? Bonjour et bienvenue à ce webcast de HealthTalk, Les médicaments contre le TDAH : Quel est leur effet à long terme ? Je suis votre hôte, Ross Reynolds.
Nous sommes en ligne depuis New York avec le Dr Andrew Adesman, chef du service de pédiatrie du développement et du comportement à l’hôpital pour enfants Schneider. C’est à New Hyde Park, New York. Merci d’être avec nous, Dr. Adesman.
Dr. Andrew Adesman :
Bonjour. Je vous remercie.
Ross :
Tout d’abord, quels sont les médicaments stimulants et pourquoi sont-ils utilisés pour traiter le TDAH ?
Dr. Adesman :
Eh bien, les médicaments stimulants portent différents noms. Ils se divisent en deux catégories. Les préparations d’amphétamine, par exemple Adderall (sels mixtes d’amphétamine), et plus récemment Vyvanse (lisdexamfétamine), et aussi, historiquement, Dexedrine (IC dextroamphétamine). Les autres principaux types de stimulants sont les préparations à base de méthylphénidate, et le Ritalin (chlorhydrate de méthylphénidate) est la formulation la plus connue de méthylphénidate, mais d’autres formulations comprennent maintenant le Concerta (méthylphénidate) et le Focalin (dexméthylphénidate) Metadate (méthylphénidate). Ces médicaments contiennent donc de nombreuses nouvelles formulations, mais il s’agit en fait des mêmes ingrédients actifs qui existent depuis des dizaines et des dizaines d’années et qui ont été utilisés au cours de ces années par des millions et des millions d’enfants. Les premiers rapports médicaux faisant état de l’efficacité des amphétamines remontent aux années 30, en fait à 1937, et le Ritalin a été approuvé par la FDA en 1955.
Bien qu’il y ait une controverse continue qui tourne inévitablement autour des stimulants en termes de leur utilisation et des préoccupations concernant la sécurité et la surconsommation, et je sais que nous allons aborder certains de ces points, la raison pour laquelle ils sont encore utilisés est qu’ils sont vraiment très, très efficaces en général. Et il y a certainement eu des problèmes de sécurité et d’efficacité à long terme, d’efficacité, et nous en parlerons également, mais en termes d’études disponibles et comparées à d’autres options de traitement, les stimulants ont toujours été considérés comme le traitement le plus efficace.
Ross :
Quels sont les médicaments non stimulants utilisés pour traiter le TDAH, et en quoi diffèrent-ils des médicaments stimulants ?
Dr. Adesman :
Eh bien, à ce stade, nous n’avons qu’un seul médicament spécifiquement approuvé par la FDA pour le traitement du TDAH, et c’est un médicament qui porte le nom générique d’atomoxétine et le nom de marque de Strattera. L’atomoxétine a un mécanisme d’action quelque peu différent. Elle agit spécifiquement sur l’un des neurotransmetteurs, la noradrénaline, alors que nous pensons que les stimulants ont un certain effet sur la noradrénaline, mais surtout sur la dopamine, qui est un autre neurotransmetteur.
Et Strattera, ou atomoxétine, diffère des stimulants à plusieurs égards. Alors que les stimulants agissent généralement très, très rapidement, généralement le jour même où vous commencez à prendre le médicament – si vous avez la bonne dose, ils agissent immédiatement – un médicament comme l’atomoxétine prend en fait plusieurs semaines, peut-être un mois ou même six semaines avant de produire son plein effet. Donc, du point de vue de la prescription en termes de délai d’action, ils sont très, très différents, et comme je l’ai dit, ils ont des mécanismes d’action quelque peu différents.
Ross :
Est-ce qu’un type de médicament est meilleur que l’autre pour traiter le TDAH ?
Dr. Adesman :
Eh bien, nous pouvons faire des généralisations sur des groupes de personnes, mais quand il s’agit d’un individu, quel médicament est le meilleur pour lui, c’est, comme on peut s’y attendre, très individualisé. La réalité est qu’en général, les stimulants sont, comme je l’ai dit, le traitement le plus efficace. Ils nous donnent généralement un taux de réponse plus élevé et un effet plus important. En d’autres termes, vous obtenez un plus grand bénéfice chez un plus grand nombre de patients lorsque vous commencez avec un stimulant par rapport à un des non-stimulants. Et j’y reviendrai dans une seconde. C’est donc pour ces raisons qu’historiquement les stimulants ont été préférés.
Parfois, il peut y avoir des facteurs cliniques présents ou simplement des questions de choix personnel où les patients ou une famille préfèrent peut-être utiliser un médicament autre qu’un stimulant. Et dans ces cas, les médecins discutent souvent de cette décision avec la famille. Et comme je l’ai dit, nous avons une alternative approuvée par la FDA en ce qui concerne Strattera. Le taux de réponse général, on estime qu’environ 70 % des patients bénéficieront d’un stimulant. Le taux de réponse à l’atomoxétine ou à Strattera est probablement plus proche de 50 %. Donc, comme je l’ai dit, le succès ne sera pas aussi constant.
Le dernier point est qu’il existe des médicaments non approuvés par la FDA qui sont utilisés sans étiquette. En d’autres termes, il s’agit de médicaments qui sont sur le marché pour d’autres conditions médicales, par exemple certains médicaments pour la pression artérielle. Je vais en citer quelques-uns. Il y a un médicament appelé clonidine ou Catapres, et un autre médicament, la guanfacine, dont la marque est Tenex. Ces médicaments spécifiques pour la pression artérielle se sont avérés quelque peu utiles pour le traitement du TDAH et, en fait, la FDA a indiqué qu’elle approuverait une nouvelle version de guanfacine à action prolongée, nous espérons donc qu’un deuxième non-stimulant sera approuvé par la FDA assez rapidement.
Outre les médicaments pour la pression sanguine, il existe aussi des antidépresseurs qui sont assez utiles pour traiter le TDAH, et je pense donc que c’est un autre type de médicament qui est parfois utilisé, le bupropion (Wellbutrin) en particulier, et même certains médicaments tricycliques. Un exemple serait le Norpramin (dhydrochloride), ou le Pamelor (nortriptyline) a également été utilisé dans le passé.
Nous disposons donc certainement de différentes options de médicaments, mais les avantages globaux et la réponse globale aux non-stimulants en général sont moins bons, mais lorsqu’il s’agit d’un patient donné, nous ne pouvons pas faire de prévisions, et nous commençons donc généralement par les stimulants, puis nous passons à autre chose si nécessaire.
Ross :
Pourquoi certaines personnes font-elles un choix personnel pour éviter les stimulants ?
Dr. Adesman :
Eh bien, je pense qu’il y a certainement eu une longue controverse autour des médicaments stimulants. Au moins une ou deux fois par an, le Ritalin fait la une des journaux, des émissions d’information nationales et des magazines hebdomadaires. Il s’agit donc de cette préoccupation constante concernant ces médicaments en termes de sécurité. Je pense qu’une des choses très rassurantes à propos des stimulants dans mon esprit est qu’il s’agit de médicaments qui sont disponibles et utilisés depuis des décennies et qui sont utilisés par un grand nombre de patients. Et nous pouvons certainement parler de certains problèmes en termes de croissance ou d’autres découvertes plus récentes en ce qui concerne les effets secondaires, mais je pense que mon point de vue de médecin prescripteur est très rassurant, car il s’agit d’un médicament qui existe depuis des décennies et qui a été examiné plus attentivement que probablement tout autre médicament sur le marché. Et bien que tout le monde cherche une alternative efficace, la réalité est qu’il est toujours présumé être le meilleur médicament disponible.
Mais différents groupes d’intérêt s’y opposent. Je pense qu’on s’inquiète parfois du fait que, comme il s’agit de substances contrôlées présentant un potentiel de mauvais usage ou d’abus, et que dans la mesure où elles sont utilisées sur de longues périodes chez de jeunes patients, nous parlons plus généralement de mineurs que d’adultes. Et d’un point de vue pédiatrique, je pense qu’il s’agit de facteurs différents.
Je pense aussi que dans la mesure où le TDAH, de par sa nature même, certaines personnes remettent en question la légitimité de ce trouble. Je pense donc que beaucoup de ceux qui remettent en question – beaucoup, mais pas tous – l’opportunité d’utiliser des médicaments stimulants pour traiter le TDAH, ils se demandent également si le TDAH est une affection réelle ou s’il est surdiagnostiqué.
Ross :
Dr. Adesman, je voudrais revenir au point où j’ai commencé ce programme, cette grande étude de traitement multimodal des enfants atteints de TDAH qui a montré que les médicaments stimulants étaient supérieurs à la thérapie comportementale mais qu’un suivi à long terme révélait qu’après trois ans, la supériorité de ces médicaments n’était plus évidente. Dites-nous en plus sur cette étude et comment vous interprétez les données à long terme.
Dr. Adesman :
Bien. Je pense que les données sont certainement révélatrices pour tout le monde. Les résultats sont quelque peu inattendus, mais je pense qu’il faut les replacer dans leur contexte. Permettez-moi de décrire brièvement ce que l’on appelle l’étude MTA, c’est-à-dire le traitement multimodal du TDAH. L’étude MTA a donc été lancée dans les années 90. Elle a été financée par le gouvernement fédéral, par les National Institutes of Health, et ils ont créé un protocole de traitement dans lequel les enfants étaient répartis au hasard entre plusieurs conditions de traitement différentes, et dans quatre groupes de traitement différents.
Dans l’un des groupes, ils recevaient un médicament dont le dosage était ajusté de manière très précise et suivi de très près. Les enfants ont été vus tous les mois pendant les 14 premiers mois de ce programme de traitement.
Un deuxième groupe n’a reçu aucun médicament mais a reçu ce qui doit être considéré comme la Rolls Royce des interventions comportementales. Ces enfants ont bénéficié d’un soutien comportemental considérable. C’était un programme merveilleux, mais malheureusement, c’était un programme qui serait probablement difficile à reproduire dans de nombreuses communautés, soit parce que l’assurance ne le paierait pas, soit parce que les communautés ne disposent pas de ces ressources ou peut-être même que les parents ne sont pas en mesure de s’engager à ce niveau en termes de temps. Mais c’était une thérapie comportementale à son meilleur.
Le troisième groupe a bénéficié des deux traitements. Ils ont en fait reçu des médicaments ajustés avec précision et suivis de près, et ils ont suivi la thérapie comportementale intensive.
Et le quatrième groupe n’a reçu aucun service.
Et pour écarter assez rapidement ce quatrième groupe, ils n’ont reçu aucun service. Ils ont été suivis et, avec le temps, ce groupe a été celui qui a le moins bénéficié du traitement. Ils ont eu la plus petite taille d’effet en termes de bénéfices.
Les premiers rapports issus du MTA indiquaient que les deux groupes qui avaient reçu des médicaments, c’est-à-dire les médicaments seuls et les médicaments plus la thérapie comportementale, ces deux groupes avaient obtenu les meilleurs résultats et que les groupes ayant reçu des médicaments s’étaient améliorés davantage que ceux ayant bénéficié de la thérapie comportementale. Ce sont donc les données à un an et deux ans.
Et ce qui se passe maintenant que nous sommes sortis d’une autre année, c’est que certains de ces avantages ou des avantages des médicaments ne sont plus visibles, et je pense qu’il y a plusieurs raisons à cela, même si je ne sais pas si nous avons toutes les réponses. Mais tout le monde doit se rappeler que l’ajustement minutieux et la surveillance attentive des médicaments dans le cadre de l’ATM ne s’étendaient qu’à 14 mois et que toute la gestion des médicaments au-delà de ces 14 premiers mois était effectuée dans un cadre communautaire par des praticiens communautaires.
Ross :
Donc, la non-conformité a peut-être été un problème ici ?
Dr. Adesman :
Eh bien, la non-observance ou simplement la gestion sous-optimale, et je pense que si vous revenez, par exemple, à ce quatrième groupe dont j’ai mentionné qu’il n’était pas aussi équitable, un pourcentage significatif de ces patients a en fait été traité avec des médicaments. Ainsi, lorsque vous comparez les enfants sous traitement dans le cadre du protocole MTA et les enfants sous traitement dans la communauté lorsqu’ils sont pris en charge par leurs pédiatres, psychiatres, neurologues, qui que ce soit, les médecins de famille, ces enfants dans la communauté, ces mêmes médicaments, ce n’est pas qu’ils avaient une super forme de Ritalin dans l’étude MTA, mais plutôt qu’ils étaient dosés de manière plus agressive. Elle a été ajustée de manière plus précise. Et donc je pense qu’une partie de la situation est due à la prudence du suivi.
Et en tant que personne qui traite et suit des familles pendant plusieurs années, je sais qu’il y a des familles dans mon cabinet que j’ai suivies pendant des années, et les parents continuent à reconnaître les avantages importants des médicaments. Il y a maintenant des familles qui, pour diverses raisons, peuvent ne plus revenir et cesser de prendre leurs médicaments, et parfois les médicaments n’ont pas un effet aussi bénéfique au fil du temps qu’au début. Des questions se posent alors sur la tolérance, l’observance ou une multitude d’autres facteurs.
Mais je pense qu’en très bref, nous ne savons pas exactement quelles sont les leçons à tirer de l’accord de transfert de matériel. Mais il est certain qu’à long terme, certains des avantages des médicaments ne semblent plus être évidents. Qu’il s’agisse d’une question d’observance, d’ajustements et de suivi, ou d’une réponse physiologique de base où les enfants n’ont tout simplement pas une réponse aussi robuste, ce n’est pas clair.
Je pense que le dernier commentaire que je ferais à propos du CTM et de ces données à long terme est qu’il y a ce message global que les gens disent : « Eh bien, les médicaments n’agissent pas avec le temps. Et je pense que c’est aussi, comme je l’ai dit, le mauvais message. En partie, l’étude n’a pas été conçue pour examiner les médicaments sous leur meilleur jour, mais surtout, il y avait un sous-groupe pour lequel les médicaments avaient vraiment un avantage significatif. Il ne s’agissait donc pas d’un groupe aussi important que nous l’aurions cru, mais ce serait certainement une fausse représentation des résultats à long terme de l’étude MTA que de suggérer qu’il n’y avait pas d’enfants qui bénéficiaient des médicaments.
Nous savons bien que les enfants en bénéficient. Et je pense que pour les auditeurs, pour les familles qui ont des enfants sous médicaments, je pense qu’il est raisonnable et approprié pour chaque famille de prendre une décision sur une base continue, « Dans quelle mesure mon enfant bénéficie-t-il des médicaments ? Ce que je recommande, et ce que d’autres recommandent également, c’est qu’à intervalles réguliers, généralement au moins une fois par an, les médicaments soient arrêtés, arrêtés pendant un certain temps pour réévaluer s’il y a ou non un réel bénéfice à en tirer.
Ross :
Dr. Adesman, comment les médecins et les patients trouvent-ils la bonne dose de médicament ?
Dr. Adesman :
Eh bien, je pense que les médecins, collectivement, commencent généralement les patients à une faible dose. Nous ne pouvons malheureusement pas prédire quelle est la meilleure dose. Et si vous avez une angine à streptocoques, le médecin sait exactement quelle dose de pénicilline prescrire, et cela ne varie pas beaucoup en fonction de votre poids, ou alors nous nous attendons à ce que tout le monde réponde en quelque sorte à la même dose de pénicilline. Et il existe de nombreux autres médicaments qui sont comme ça.
Malheureusement, nous devons ajuster les médicaments contre le TDAH avec plus de soin, et dans certains cas, certains patients répondront mieux à un médicament contre le TDAH qu’à un autre. J’ai déjà mentionné que nous avions un taux de réponse de 70 % aux stimulants, c’est-à-dire à n’importe quel stimulant. Donc, si nous prescrivons un médicament à base de méthylphénidate, comme le Ritalin par exemple, 70 % des patients devraient bien répondre. Si nous examinons les 30 % de non-répondeurs et que nous leur prescrivons un autre médicament comme une amphétamine comme l’Adderall ou le Vyvanse, un nombre important de patients qui ne répondent pas au méthylphénidate pourraient en fait répondre à l’amphétamine. Et puis, cela peut aussi aller dans l’autre sens.
Nous ne savons donc malheureusement pas et ne pouvons pas prédire quel est le meilleur médicament à ce stade pour un patient donné. Mais la règle de base est de commencer par ce que vous pensez être le plus susceptible d’être efficace. Commencez par une faible dose afin que tout le monde se sente à l’aise avec le médicament et que vous ne dépassiez pas la limite. Vous minimisez les effets secondaires et vous permettez aux patients de passer progressivement à une dose plus élevée si nécessaire. Puis, grâce à un suivi étroit, en surveillant à la fois les avantages et les effets secondaires éventuels, la dose est ensuite progressivement augmentée jusqu’à ce que vous constatiez des avantages raisonnables, des effets secondaires inacceptables, ou qu’il y ait une autre raison de penser à faire quelque chose de différent du point de vue du traitement.
Ross :
À quelle fréquence faut-il réévaluer le médicament et la dose ?
Dr. Adesman :
Eh bien, je pense qu’au début, si vous parlez d’un médicament stimulant, généralement pendant que vous êtes dans une phase de titration où vous ajustez activement la dose, je pense qu’il faut communiquer assez fréquemment. Dans mon cabinet, je vois les patients quelques semaines après le début du traitement et je mets en place un mécanisme permettant de passer au moins un coup de fil dans la semaine ou les dix jours suivant le début du traitement.
Pour un médicament comme l’atomoxétine ou Strattera, comme je l’ai dit plus tôt, cela ne fonctionne pas aussi rapidement, donc je pense qu’une première visite de suivi peut être reportée de quatre à six semaines, à moins qu’il n’y ait des problèmes spécifiques. Une fois que le patient est sous traitement, la fréquence des suivis varie à nouveau. Lorsque les patients vont apparemment bien, je les vois tous les trois mois dans mon cabinet.
Dans l’étude MTA, pendant ces 14 premiers mois, ou pendant la première partie de l’étude MTA où le suivi était le plus méticuleux, et ils n’avaient pas seulement un retour d’information des enseignants – je suis désolé, ils n’avaient pas seulement des parents, des parents qui venaient au cabinet tous les mois, ils avaient en fait aussi un retour d’information des enseignants tous les mois. Il y avait donc un niveau de suivi vraiment atypique pour les pratiques communautaires, et comme je l’ai dit, c’est là que les enfants ont le mieux réussi. Je ne pense pas que la plupart des médecins de famille ou des généralistes voient des patients avec ce suivi, et personne ne le recommande spécifiquement, mais je pense qu’il faut un mécanisme régulier de communication.
Et je pense qu’il y a parfois une mentalité du type « Eh bien, les choses vont bien, n’allons pas chez le médecin », et je pense que cela peut parfois aller à l’encontre des intérêts des patients. Tout le monde est occupé, et personne ne veut attendre dans la salle d’attente du médecin s’il n’y est pas obligé, mais il arrive souvent qu’un médicament puisse être ajusté, qu’un effet secondaire puisse être éliminé, ou qu’il y ait de nouvelles informations à partager avec les familles.
Ross :
Faisons entrer dans la conversation Ronald Brown, de Philadelphie, qui est professeur de santé publique, de psychologie et de pédiatrie. Il est également le doyen du College of Health Professions de l’Université Temple. Dr. Brown, merci d’être avec nous.
Docteur Brown :
Merci. Merci de me recevoir.
Ross :
Selon l’American Heart Association, il peut être raisonnable pour les enfants et les adolescents atteints de TDAH d’envisager un examen cardiaque comprenant un électrocardiogramme avant de prendre des médicaments stimulants. Certains psychiatres disent que ce n’est pas nécessaire. Quel est le risque réel dans ce cas ?
Le Dr. Brown :
Le risque réel est extrêmement faible. C’est un enfant sur plusieurs milliers. Et souvent, ces enfants avaient une malformation ou une anomalie au départ, mais ce que nous savons, c’est qu’il s’agit d’un médicament assez sûr lorsqu’il est utilisé de manière appropriée. Et la notion d’examen physique est certainement appropriée, mais faire un ECG sur chaque enfant dans le but de le mettre sous stimulants semble un peu excessif, et c’est du moins la position de l’Académie américaine de pédiatrie, qui a également publié une réplique dans son journal.
Ross :
Dr. Brown, y a-t-il de nouveaux médicaments en cours de développement qui pourraient résoudre certains problèmes d’effets secondaires et d’efficacité à long terme ?
Dr. Brown :
Eh bien, en ce qui concerne les stimulants, il n’y a pas beaucoup de choix. Les stimulants produisent ce que j’appellerais des effets secondaires de type nuisible. Pour certains enfants, il peut y avoir de la tachycardie, de l’agitation et une suppression de l’appétit. Donc, parmi les stimulants – qui sont généralement les plus efficaces et dont nous savons qu’ils sont les plus sûrs de tous les psychotropes pouvant être utilisés chez les enfants atteints de TDAH – la seule autre solution serait de recourir à un médicament appelé Strattera ou à l’atomoxétine et à certains antidépresseurs tricycliques. Et ceux-ci ont généralement, du moins les tricycliques, plus d’effets indésirables ou secondaires et présentent généralement une certaine toxicité cardiaque, certains risques concernant la toxicité cardiaque. Ainsi, les stimulants, bien qu’ils ne soient pas sans effets secondaires, sont généralement les plus sûrs de tous les médicaments disponibles pour gérer le TDAH.
Ross :
Dr. Adesman, voulez-vous ajouter quelque chose ?
Dr. Adesman :
Eh bien, je suis certainement d’accord avec le Dr. Brown en ce qui concerne l’innocuité des stimulants en général. En ce qui concerne les nouveaux médicaments, je sais que d’autres types de médicaments sont en cours d’exploration. Malheureusement, les médicaments vraiment nouveaux ne seront probablement pas disponibles avant deux ou trois ans au moins.
Ross :
Comme nous en avons parlé, l’observance du traitement peut être un vrai problème pour les personnes atteintes de TDAH, un problème auquel elles doivent faire face. Tous les patients ne prennent pas les médicaments tels qu’ils sont prescrits. Certains veulent les prendre de la manière qui convient à leur mode de vie. Est-ce un problème ?
Dr. Adesman :
Certainement, c’est un peu moins un problème maintenant qu’il y a quelques années. Je pense que la plus grande avancée de ces dernières années a été la disponibilité de nouveaux médicaments à longue durée d’action qui ne nécessitent généralement qu’une seule prise par jour. Et je pense que plus le régime médicamenteux est facile à mettre en place, plus l’observance ou la fidélité au traitement devrait être facile. Je pense donc que le dosage unique par jour a été une grande avancée, et qu’il existe une multitude d’options différentes.
Cela dit, il arrive que l’on ait besoin de plus d’un médicament ou de plus d’une administration dans une période de 24 heures, ce qui peut rendre l’observance un peu plus difficile. Les effets secondaires, le Dr. Brown les a décrits à juste titre comme des effets secondaires gênants qui peuvent parfois être une source de découragement pour les patients qui doivent repenser certains des médicaments. Et puis l’autre problème est aussi le coût, et malheureusement nous n’avons pas la parité en matière de santé mentale. Des efforts accrus sont déployés pour maîtriser les coûts des médicaments, de sorte que les familles n’ont pas toujours accès aux médicaments les plus efficaces ou les plus pratiques.
Ross :
Est-ce que c’est une bonne idée de prendre des vacances pour prendre des médicaments, Dr Adesman ?
Dr. Adesman :
Je pense que la réponse est oui. Et je pense qu’il y a plusieurs cas. Lorsque nous parlons de vacances de médication, nous parlons d’un patient qui arrête de prendre ses médicaments pendant un certain temps. Et comme vous pouvez le deviner, je pense que cela devrait se faire en communication avec le médecin prescripteur. Cette dispense de médicaments est probablement une sanction pour l’arrêt d’un médicament, par opposition à la non-observance, où le patient choisit simplement d’arrêter le médicament de manière indépendante, sans l’intervention ou la connaissance du médecin.
Comme je l’ai dit précédemment, je pense que les moments où nous voudrions approuver ou soutenir une dispense de médicaments sont ceux où l’on se demande si le médicament est efficace. Si les gens ne sont pas sûrs que le médicament fonctionne, vous arrêtez le médicament pendant un certain temps et vous voyez s’il y a une détérioration. C’est certainement une indication pour les vacances.
L’autre indication, c’est si l’on s’inquiète des effets secondaires. Et je pense que s’il y a une inquiétude particulière concernant la prise de poids ou la croissance, alors dans certains cas, pas tous, il est très raisonnable et approprié d’arrêter le médicament pendant l’été.
Et puis la troisième est que l’une des leçons tirées de l’accord de transfert de matériel est que les enfants atteints de TDAH combiné, c’est-à-dire un TDAH complet, ne sont pas seulement inattentifs, mais aussi agités, agités, impulsifs, hyperactifs, on a pensé avec ces patients qu’ils devraient prendre des médicaments 12 mois par an plutôt que seulement pour la journée ou l’année scolaire. Et je pense que même si c’est une ligne directrice et probablement une bonne ligne directrice, je pense que pour les patients non-hyperactifs, les médicaments ne sont certainement pas nécessaires en termes de week-ends et d’étés, donc ceux-ci constitueraient des vacances. Et je pense que pour les patients atteints de TDAH combiné, même, selon l’enfant et selon la nature et la gravité de son comportement, de son fonctionnement social, les vacances de médicaments peuvent aussi être envisagées pour ces enfants de manière sélective.
Ross :
Parlons de ces lignes directrices. Dr. Brown, pourriez-vous nous parler un peu des directives de traitement du TDAH dans ce pays ? Et selon vous, certaines d’entre elles devraient-elles être révisées ?
Dr. Brown :
Les directives sur le TDAH qui ont été publiées au début, en fait en 2000, sont en cours de révision. L’American Academy of Pediatrics a publié des directives pour le diagnostic du TDAH, et elles s’adressent aux pédiatres ambulatoires. Elle a également publié des lignes directrices sur le traitement en termes d’évaluation, d’utilisation des évaluations des enseignants, d’entretiens avec les parents, d’utilisation d’un examen physique, de l’idée que des tests spécifiques, des tests psychométriques, n’identifient pas le TDAH. Ces directives sont actuellement en cours de révision par l’Académie et devraient être publiées dans les prochains mois ou à la fin de l’année, certainement au début de l’année prochaine.
Et les directives de diagnostic ne vont pas beaucoup changer. On reconnaît qu’il existe de nouvelles échelles d’évaluation. Et en ce qui concerne les directives de traitement, il est certainement reconnu que les stimulants à action prolongée, qui ont définitivement changé le paysage de l’utilisation des médicaments stimulants, et l’atomoxétine, ou Strattera, sont maintenant disponibles. Mais ils ne vont pas changer grand-chose. Les recommandations portent toujours sur l’utilisation des médicaments stimulants, et il existe un certain nombre de preuves à cet égard, ainsi que sur la gestion du comportement.
Ross :
Dr. Adesman, que pensez-vous de la révision des recommandations pour le traitement du TDAH ?
Dr. Adesman :
Eh bien, je n’ai pas participé au processus. Je pense que je vais m’en remettre au Dr Brown. Je pense qu’il y a un consensus général parmi les psychiatres et les pédiatres en termes de gestion. Je crois qu’il y aura une recommandation de l’Association de psychologie, qui est un peu plus insistante sur la place de la thérapie comportementale par rapport à la médication. Et je pense qu’il n’est pas certain que l’Académie américaine de pédiatrie ou d’autres réexamineront cette question de la thérapie comportementale par rapport aux médicaments à la lumière des dernières découvertes de la MTA.
Dr. Brown :
L’American Academy of Pediatrics, les données seraient assez suggestives du fait qu’il y avait une bonne quantité de preuves convaincantes, elles n’étaient pas aussi solides que pour les stimulants, mais il y avait une bonne quantité de preuves convaincantes que la gestion du comportement devrait être utilisée dans la gestion des enfants atteints de TDAH, que les stimulants ne devraient pas être le seul traitement. Et je pense que c’est un choix que les parents devraient vraiment pouvoir faire, qu’ils utilisent des stimulants ou qu’ils aient recours à la gestion du comportement. Mais il y a des preuves, pas aussi solides que pour les médicaments, que la gestion du comportement fonctionne. Je détesterais qu’une seule étude, comme les preuves ou les implications, soit tirée d’une étude particulière, à savoir l’étude MTA, et je préférerais que les gens rassemblent la littérature et examinent toutes les études combinées.
Ross :
J’aimerais vous entendre développer cela, Dr. Brown. Quelle est l’efficacité de la thérapie dans le cas du TDAH ?
Dr. Brown :
Les thérapies qui se sont avérées efficaces pour le TDAH ou la seule véritable thérapie qui s’est avérée efficace est l’utilisation de la gestion ou de la modification du comportement. Et les effets de la gestion du comportement ne sont pas aussi importants sur les symptômes que ceux des médicaments. En d’autres termes, si l’on compare les deux thérapies, si l’on examine les symptômes de ce trouble, il est certain que les médicaments ont des effets plus importants, même si les effets de la gestion du comportement sont assez importants.
Cependant, si l’on considère les symptômes fonctionnels En ce qui concerne le recours à la gestion du comportement par rapport aux médicaments, la gestion du comportement est assez convaincante. Les données sont assez convaincantes en ce qui concerne l’examen des résultats fonctionnels réels, comme les relations avec les pairs et la réalisation des tâches à la maison, la réalisation des devoirs et d’autres choses de ce genre. Il y a donc les symptômes et les résultats fonctionnels, et je pense qu’il faut s’occuper des deux.
Ross :
La thérapie seule peut-elle traiter le TDAH, Dr. Brown ?
Dr. Brown :
Elle pourrait. Cela dépend de la nature du problème. Il est certain que les stimulants agissent beaucoup plus rapidement, et en ce qui concerne les symptômes, quand vous parlez d’attention et d’impulsivité, les stimulants sont beaucoup plus rapides et les effets sont beaucoup plus nets. Mais lorsque vous examinez les résultats fonctionnels, la thérapie comportementale, en particulier, est importante pour examiner les résultats fonctionnels réels du trouble.
Ross :
La thérapie a-t-elle toujours un meilleur résultat si elle est utilisée en combinaison avec des médicaments, Dr. Brown ?
Dr. Brown :
Ce que nous savons, c’est qu’en combinaison avec des stimulants, il est possible d’utiliser des doses plus faibles de ces derniers. En fait, il y a eu un suivi de l’étude MTA qui a examiné une autre analyse de cette étude particulière et a montré que lorsque vous utilisez une combinaison de médicaments et de thérapie comportementale, vous pouvez en fait utiliser une dose plus faible de médicaments, c’est donc une conclusion importante.
Dr. Adesman :
Je voudrais revenir brièvement sur cette question de la thérapie comportementale en tant que complément ou alternative aux médicaments, et je suis tout à fait d’accord avec le Dr Brown lorsqu’il dit qu’il faut faire attention à ne pas accorder trop d’importance à une seule étude comme celle du MTA. D’une part, le MTA était cette étude très coûteuse, très méticuleuse, très élaborée, mais en plus de certaines des mises en garde que j’ai mentionnées plus tôt, je pense que vous devez vous rappeler que cette étude était particulièrement axée sur les enfants atteints d’un type combiné de TDAH. En d’autres termes, si vous n’étiez pas hyperactif, alors vous n’étiez même pas éligible pour un traitement dans l’étude MTA. Et donc, lorsque nous regardons les leçons de l’étude MTA, nous devons nous rappeler que la moitié des patients avec un diagnostic de TDAH, en d’autres termes ceux qui avaient la forme non hyperactive ou ce que les gens appellent parfois TDA, les leçons de l’étude MTA ne sont pas vraiment pertinentes pour cette population de patients. Et il n’est pas clair si les interventions comportementales qui ont été efficaces ou non, peut-être pas tout à fait aussi efficaces mais qui l’ont été pour les enfants hyperactifs atteints de TDAH, nous ne savons pas grand chose sur les interventions comportementales pour les enfants non hyperactifs atteints de TDAH. C’est donc un point important.
L’autre point que j’ai soulevé plus tôt est que, bien qu’il soit facile de se tourner vers les résultats du MTA et de dire : « Eh bien, la thérapie comportementale s’est avérée être assez bonne en fin de compte ». Comme je l’ai déjà dit, le programme comportemental qui a été mis en place n’était pas vraiment la Cadillac, mais plutôt la Rolls Royce des interventions comportementales. Et il serait bon de voir ces programmes de traitement comportemental mis en œuvre à l’échelle nationale et que les familles aient accès à cette intensité de service. Mais comme je l’ai dit plus tôt, je pense que c’est une chose d’enlever, eh bien, la thérapie comportementale avait l’air plutôt bonne en fin de compte ou avait de meilleurs résultats fonctionnels ou des résultats fonctionnels tout aussi bons, mais c’est un régime de traitement qui est très, très difficile d’accès pour la plupart des familles, soit à cause de la distance, des dépenses, des problèmes de santé, du temps, etc.
Ross :
Dr. Adesman, une étude récente a conclu que le millepertuis n’est pas utile pour traiter le TDAH. Pourquoi les chercheurs étudiaient-ils le millepertuis ?
Dr. Adesman :
Eh bien, le millepertuis est l’un des nombreux remèdes à base de plantes ou en vente libre que les familles essayent souvent comme alternative ou comme complément à des thérapies plus classiques et éprouvées. En ce qui concerne ce produit en particulier, on pense que le millepertuis a des effets antidépresseurs et thérapeutiques, bien que cela ait également été remis en question dans une certaine mesure. En ce qui concerne le TDAH, on a pensé que le millepertuis pourrait avoir un effet similaire à celui de l’atomoxétine en ce qui concerne la noradrénaline, et la question a donc été posée : « Peut-être s’agit-il d’un médicament à base de plantes ou en vente libre qui pourrait avoir un effet similaire à celui de l’atomoxétine ou de Strattera ». Et dans ce cas particulier, la réponse a été qu’il n’a pas été démontré qu’il était meilleur qu’un placebo.
Ross :
Y a-t-il d’autres alternatives naturelles et holistiques qui se sont avérées efficaces pour traiter le TDAH ?
Dr. Adesman :
Eh bien, tout d’abord, la réponse courte est peut-être. Et la raison pour laquelle je dis cela, c’est que la FDA ne réglemente pas et n’examine pas les allégations concernant les ingrédients à base de plantes ou naturels comme elle le fait pour les médicaments, et donc nous n’avons pas le bénéfice des études cliniques qui sont requises en ce qui concerne les médicaments. C’est donc le premier point.
Deuxièmement, les quelques études dont nous disposons, et beaucoup d’entre elles sont souvent réalisées en dehors de ce pays parce qu’il y a soit un plus grand intérêt dans d’autres pays, soit toute une série de raisons, pour certaines thérapies alternatives, mais généralement la comparaison se fait par rapport à un placebo. En d’autres termes, c’est tel ou tel, un supplément à base de plantes, disons un supplément minéral. Par exemple, il existe une étude qui montre que le zinc, ou quelques études qui montrent que les suppléments de zinc sont utiles pour le TDAH, et il est agréable d’entendre que le zinc est meilleur que le placebo. La question pour les familles n’est pas de savoir si quelque chose est mieux que rien, mais si quelque chose est aussi bon que les autres traitements disponibles. Je pense donc qu’il est bon de savoir que le zinc est meilleur que le placebo. C’est bien de savoir que le zinc peut être utile pour montrer d’autres avantages aux enfants qui prennent des médicaments, le Ritalin par exemple, en complément, mais je pense que c’est une toute autre question que de savoir si cela doit ou non être en première ligne.
Mais, même si c’est très bref, il existe peu de données sur le zinc. Les données sont limitées en ce qui concerne le fer, bien que l’on puisse présumer que certains patients ou ceux qui en bénéficient le plus sont ceux qui peuvent présenter des carences en fer légères ou subcliniques. Il y a une suggestion concernant le magnésium, bien que cela vienne encore une fois, je pense, d’Europe de l’Est, et la question est alors de savoir si, sur la base de leur régime alimentaire national, il y a éventuellement une carence en magnésium. Nous n’avons pas de carence en magnésium dans ce pays pour la plupart, il n’est donc pas clair que le magnésium aurait un quelconque avantage.
Il existe également un produit, l’extrait d’écorce de pin, quelque chose appelé pycnogénol, développé par quelqu’un en France et maintenant commercialisé sous le nom de Flavay. Il existe au moins un essai contrôlé par placebo qui montre que l’extrait d’écorce de pin peut être utile. Mais je pense que la principale mise en garde à adresser aux familles qui entendent parler de ces produits et qui les notent en disant : « Oh, mince, je veux essayer X, Y et Z », est qu’aucun de ces produits ne s’est révélé comparable à des thérapies éprouvées en termes de médicaments. Et bien que la sécurité ne soit pas tant le souci de ces produits, l’efficacité ou l’efficacité relative l’est, et je pense que si notre seul critère de référence est que quelque chose est mieux que rien, ce n’est pas bien pour les patients.
Ross :
Dr. Brown, vous avez dit que les médicaments comme les antidépresseurs et les médicaments pour la pression sanguine pouvaient être utilisés comme traitements non stimulants pour le TDAH. Ont-ils prouvé qu’ils étaient plus efficaces ou aussi efficaces que les médicaments non stimulants traditionnels pour le TDAH ?
Dr. Brown :
Non. Ils ne se sont pas avérés aussi efficaces que les médicaments stimulants, bien que certains enfants ne puissent pas utiliser de médicaments stimulants, soit à cause de la Tourette, soit parce qu’ils ont utilisé tous les stimulants et qu’ils ne réagissent pas aux stimulants. Votre prochain recours serait alors de vous tourner vers un autre médicament que vous pourriez effectivement utiliser, comme certains antidépresseurs, comme la désipramine, dont on a constaté qu’ils aidaient les problèmes d’attention. En général, leur profil de sécurité n’est pas aussi bon, et ils ont certainement le potentiel d’avoir plus de toxicité ou d’effets secondaires toxiques, en particulier certains des antidépresseurs. La règle générale serait donc de commencer par les stimulants, puis de passer aux autres classes de médicaments si un enfant ne répond pas à tous les types de stimulants.
Ross :
Certains parents disent que le neurofeedback est une excellente procédure de traitement pour le TDAH. Dr. Adesman, expliquez-nous ce que c’est et comment les personnes atteintes de TDAH peuvent en bénéficier ?
Dr. Adesman :
Eh bien, le neurofeedback adopte une approche systématique en utilisant le biofeedback pour modifier les schémas des ondes cérébrales des patients atteints de TDAH, et ce que nous savons depuis de nombreuses années, c’est qu’il existe certaines différences dans les schémas des ondes cérébrales, les schémas EEG des patients atteints de TDAH par rapport aux personnes non atteintes de TDAH. La question à 64 000 dollars est cependant de savoir si la modification de ces schémas d’ondes cérébrales entraînera une amélioration durable en termes de critères cliniquement significatifs. Et je pense que c’est vraiment une grande inconnue.
Plusieurs études semblent suggérer que le neurofeedback pourrait être bénéfique, et vous entendrez beaucoup de qualificatifs à ce sujet, mais l’inquiétude de nombreux chercheurs est que ces études n’ont pas suffisamment contrôlé l’effet placebo, et je pense qu’il y a un bon, ce que le Dr. Je suis heureux d’avoir appris récemment que le NIH, le gouvernement fédéral, va financer une étude méthodologique rigoureuse sur les avantages spécifiques du neurofeedback.
Je pense donc que pour les personnes qui sont fermement opposées à la médecine, ce qui, à mon avis, nécessite une discussion approfondie sur les avantages et les inconvénients, le neurofeedback est une thérapie disponible. Pour la plupart des familles, c’est une thérapie très coûteuse. Le coût se situe probablement entre 3 000 et 5 000 dollars. Là encore, il n’est probablement pas disponible dans de nombreuses régions du pays. Il n’est pas toujours couvert par les assurances, et probablement pas souvent. Elle demande beaucoup de temps et on peut se demander si les avantages résultent réellement du biofeedback en tant que tel.
Ross :
Dr. Brown, beaucoup de nos auditeurs nous écrivent pour nous poser des questions sur la gestion du TDAH par l’alimentation. Existe-t-il un régime alimentaire qui peut aider à réduire les symptômes du TDAH ?
Dr. Brown :
Pas vraiment. Le régime, le plus important était le régime Feingold, et beaucoup de gens pensaient que si les enfants étaient traités selon ces régimes particuliers qui éliminaient des additifs spécifiques et ce genre de choses, les problèmes d’attention diminueraient. Et, en fait, lorsqu’ils ont soumis ces régimes à des études minutieuses et ont contesté les études, qu’ils ont vraiment, les données étaient en fait très décevantes.
Et l’essentiel, dans toutes les études qui ont été faites sur l’alimentation, est que les régimes eux-mêmes n’atténuent pas les symptômes du TDAH. Et parfois, une grande partie des malentendus sur les régimes alimentaires se produisaient, comme après le déjeuner à l’école, lorsque les personnes atteintes de TDAH passaient du déjeuner à la cour de récréation ou au retour en classe, où elles avaient de toute façon des problèmes de transition, que leur comportement était très différent et que les gens commençaient à penser que cela était dû au régime alimentaire. Mais il y a vraiment très peu de preuves que les régimes alimentaires fonctionnent réellement pour les enfants atteints de TDAH.
Ross :
Nous avons reçu beaucoup de questions par e-mail, alors allons-y. Cela vient de Quincy, dans l’état de Washington : « Ma femme a acheté une batterie à notre fils et le fait faire du sport pour l’aider à puiser dans ses réserves d’énergie. Est-ce que cela va vraiment aider pour le TDAH ? J’ai des doutes ».
Dr. Brown, qu’en pensez-vous ?
Dr. Brown :
Une batterie ?
Ross :
Ouais.
Dr. Brown :
Je ne sais pas comment cela pourrait aider pour le TDAH. Il n’y a certainement aucune preuve que cela pourrait aider. Je pense que ce sera une activité qu’il appréciera peut-être, mais cela n’aidera pas vraiment le TDAH, malheureusement.
Ross :
Cet e-mail vient de Plainfield, Indiana, « Mon fils lutte contre le TDAH depuis la première année. Il est sur Concerta. Cela fonctionne assez bien depuis un certain temps. Depuis, nous avons essayé plusieurs médicaments différents, mais aucun n’a fonctionné pendant de longues périodes. Il est maintenant en quatrième année et son estime de soi est très faible. Nous avons également beaucoup de problèmes d’alimentation. Il a toujours été difficile et petit, mais avec les médicaments, c’est bien pire. En fait, il vient d’être hospitalisé pendant une semaine avec un possible trouble de l’alimentation. Il est tellement maigre. Avez-vous des suggestions ? »
Dr. Adesman ?
Dr. Adesman :
Eh bien, les troubles alimentaires sont assez rares chez les garçons de 9 ans, mais c’est un aspect intéressant, et je pense que cela soulève la question de s’inquiéter des problèmes associés chez les enfants atteints de TDAH. Et bien que nous ayons tendance à penser au TDAH de manière isolée, la majorité des patients atteints de TDAH auront un ou plusieurs problèmes associés, soit psychiatriques, émotionnels ou de développement, qu’il s’agisse d’un trouble de l’apprentissage, du syndrome de Tourette, d’un trouble chronique ou, moins typiquement, d’un trouble de l’alimentation.
Certes, il serait difficile de faire des recommandations spécifiques en matière de diagnostic et de traitement sur la base des informations limitées, mais je pense qu’il est nécessaire, dans les cas plus compliqués pour les familles, de faire appel à un spécialiste. Les stimulants en tant que groupe, et dans une moindre mesure l’atomoxétine, peuvent réduire l’appétit. Les médicaments pour la pression artérielle dont nous avons parlé comme étant un traitement non autorisé pour le TDAH peuvent en fait parfois augmenter l’appétit. Il est également important de bien ajuster les médicaments afin de minimiser les effets secondaires. Il est donc probable que le trouble alimentaire ou les problèmes d’alimentation de cet enfant ne sont pas principalement dus à ses médicaments contre le TDAH, mais il existe certainement des moyens d’ajuster les médicaments de manière à minimiser les effets secondaires en général.
Ross :
Cela vient de Caroline du Sud, « Mon frère a 35 ans. Il prend du Ritalin ou une sorte de méthamphétamine depuis qu’il a été diagnostiqué à 13 ans ». Je vais m’arrêter ici. Le Ritalin et la méthamphétamine ne sont pas les mêmes choses, n’est-ce pas, Dr.
Dr. Adesman :
Non. Le Ritalin est du méthylphénidate, et le questionneur peut probablement se tromper. Il existe un produit appelé Desoxyn (chlorhydrate de méthamphétamine), qui est un médicament très, très rarement prescrit et approuvé par la FDA pour le TDAH, et il y a une petite chance que ce soit ce à quoi l’auteur faisait référence, mais la plus grande probabilité est qu’elle soit confuse quant à la terminologie.
Ross :
Elle poursuit : « Mon frère dit qu’il a essayé à de nombreuses reprises d’arrêter de prendre quoi que ce soit pour le TDAH, pour ensuite devenir frustré et devoir recommencer à prendre des médicaments. Il a pris ce médicament si longtemps, même à fortes doses, jusqu’à ce qu’il ne soit plus efficace pour lui. Il dit qu’il doit le renifler. J’ai vu cette maladie détruire littéralement mon frère et mes parents. Il a été admis deux fois en cure de désintoxication, avec peu ou pas de succès. Y a-t-il un espoir pour lui ? Il ne veut même pas que les gens sachent qu’il a un TDAH. Aidez-nous, s’il vous plaît », écrit ce correspondant.
Dr. Adesman, avez-vous des conseils ?
Docteur Adesman :
Eh bien, tout d’abord, cela va au-delà du TDAH. Cela a commencé de manière encourageante, avec un bénéfice identifié au fil du temps pour le médicament, mais il est évident que cet individu particulier choisit de sniffer le médicament, et à ce stade, vous traitez essentiellement ce médicament comme une variante de la cocaïne. Si vous prenez un médicament stimulant et que vous le sniffez, alors vous faites un usage abusif du médicament et vous ne traitez plus de manière thérapeutique, mais vous abusez simplement du médicament et vous l’utilisez de la même manière que la cocaïne.
Je pense que cette personne a besoin de se faire soigner, ou je suppose qu’elle est déjà sous traitement psychiatrique, et l’auteur doit comprendre clairement que le TDAH, s’il s’agit d’un problème persistant et permanent, alors il existe une multitude d’interventions qui peuvent être utiles. Et certainement, ils veulent se mettre entre les mains de quelqu’un qui peut aller bien au-delà probablement des stimulants parce que chez ce patient s’il sniffe ses stimulants, il doit être traité avec un non-stimulant parce que nous ne pouvons pas avoir des patients qui sniffent des médicaments. Et donc l’atomoxétine serait utile, peut-être le Vyvanse, car c’est un stimulant qui ne peut pas être reniflé ou qui n’est pas efficace. Nous avons mentionné les médicaments pour la pression artérielle.
Mais au-delà des médicaments, il faut aussi des conseils, voire un accompagnement, et peut-être d’autres ajustements du mode de vie ou de la société. Mais comme je l’ai dit, dans ce cas, cela va vraiment au-delà du TDAH. Cette personne souffre d’un trouble lié à la consommation de substances et a vraiment besoin d’être traitée spécifiquement pour cela, et cela va être tout aussi important.
Ross :
Allons à Chesapeake, en Virginie, où nous avons reçu ce courriel : « Les effets à long terme sont-ils moins graves lorsque vous commencez à prendre des médicaments à un âge avancé ? Je n’ai commencé à prendre des médicaments qu’à 45 ans ».
Dr. Adesman ?
Dr. Adesman :
Eh bien, en général, pour tous les patients, je pense que les effets secondaires sont généralement plus graves dans les premiers jours ou les premières semaines, et souvent les enfants et les adolescents ou les adultes s’habituent aux effets secondaires des médicaments. Il est difficile de comparer ce que c’est que de traiter un trentenaire pour la première fois par rapport à un enfant de 7 ans, mais je pense que certains des effets secondaires peuvent être moins inquiétants. Beaucoup de gens disent : « Eh bien, si je n’ai pas faim au déjeuner, si je perds un peu de poids, cela peut être considéré comme un plus ». Je pense que les parents sont souvent anxieux lorsque leurs enfants perdent du poids, ne mangent pas leur cuisine, alors que je pense que la plupart des adultes seraient probablement heureux s’ils perdaient quelques kilos en prenant des médicaments.
Au-delà de cela, je ne pense pas pouvoir dire si les adultes en général ont moins d’effets secondaires ou non. Si vous regardez les données de la FDA – et donc, par exemple, nous avons ces données pour plusieurs des médicaments qui sont maintenant approuvés pour une utilisation chez les adultes, et ce serait des médicaments comme Adderall XR, si vous regardez des médicaments comme Focalin, et je crois aussi Vyvanse où il y a à la fois des données de la FDA sur les effets secondaires pour une utilisation chez les enfants et aussi des données de la FDA sur les effets secondaires pour une utilisation chez les adultes – les pourcentages pour les effets secondaires communs ne sont pas très différents.
Ross :
Cet e-mail vient de Hamilton, Ohio. Dr. Brown, voyez si vous pouvez nous aider. Cette personne écrit : « Je prends de l’Adderall, et cela aide ma concentration, mon élocution et mes aptitudes sociales. Devrai-je prendre de l’Adderall toute ma vie, car j’ai eu une lésion cérébrale il y a 35 ans en même temps que mon TDAH ?
Dr. Brown :
Je pense qu’il faut l’évaluer périodiquement pour déterminer combien de temps il est nécessaire. Et il se peut très bien que, selon le contexte de la situation dans laquelle vous vous trouvez, vous ayez besoin de prendre le médicament pendant une période prolongée. Toutefois, si c’est principalement dans le cadre du travail et que vous prenez votre retraite, vous n’aurez peut-être pas besoin de le prendre plus longtemps car vous n’aurez pas à vous concentrer sur vos activités de retraite. Cela dépend donc en grande partie du contexte ou du domaine de votre vie pour lequel vous utilisez le médicament. Mais ce que nous savons de ces médicaments, c’est que lorsqu’ils ne font plus effet, vous n’avez généralement plus les effets bénéfiques du médicament.
Ross :
Cela vient d’Annandale, en Virginie : « Mon deuxième fils a pris du Concerta, 18 milligrammes depuis l’âge de 6 ans, il a maintenant 14 ans. Nous venons d’augmenter la dose à 27 milligrammes cette année. Il est tout petit. Existe-t-il des données statistiques montrant comment Concerta affecte la croissance, la taille et le poids ? Nous avons essayé à plusieurs reprises de le sevrer, mais ses professeurs se plaignent. Est-ce que je peux le garder sous traitement pendant l’année scolaire ? Comment cela affectera-t-il son système si nous adoptons cette approche ?
Voilà un tas de questions, commençons peut-être par la première. Est-ce que Concerta affecte la croissance, la taille et le poids, Dr Adesman ?
Dr. Adesman :
Eh bien, les stimulants, tous les stimulants ont des effets modestes dans le temps en termes de poids et de taille. Les fabricants de Concerta ont étudié la croissance sur une période de 20 mois et ont constaté qu’il y avait moins d’un quart de pouce de différence entre les patients qui prenaient Concerta et ceux qui ne le prenaient pas. Dans l’étude du MTA, où ils ont examiné des données sur deux ans, par exemple, des données sur deux et trois ans, ils ont également constaté que les différences de taille chez les enfants prenant des médicaments étaient également très faibles, moins d’un centimètre.
Et je pense que ce qui est rassurant pour les familles du monde entier, c’est que même s’il peut y avoir un effet modeste sur la croissance au début, au cours de la première ou des deux premières années de traitement, une fois que l’on dépasse ces deux premières années, il n’y a plus d’effet progressif sur la croissance. En d’autres termes, il peut y avoir un léger ralentissement de la croissance, mais une fois que vous êtes sous traitement pendant deux ans, il n’y a plus de ralentissement de la croissance. Les enfants se maintiennent et grandissent au rythme prévu, et on suppose qu’avec le temps, ils atteindront leur taille adulte habituelle.
En ce qui concerne les autres questions de cette personne, pour un enfant de 14 ans, une dose de 27 est encore assez faible, même si je sais qu’elle a mentionné qu’il est petit. S’ils sont impressionnés par l’efficacité de la dose de 27 milligrammes, alors c’est très bien. Sinon, ils peuvent revoir cette dose avec un clinicien.
Pour ce qui est de l’utilisation pendant l’année scolaire et non pendant l’été, comme je l’ai déjà dit, cela revient à parler des vacances de la drogue. Et je pense que si l’enfant n’a pas de problèmes comportementaux ou sociaux importants pendant l’été et qu’il n’est pas obligé de suivre un programme scolaire pendant l’été, et qu’il peut essentiellement fonctionner assez bien sans médicaments, alors la réponse est que des vacances de médicaments pendant l’été peuvent être tout à fait raisonnables. S’il s’agit d’un enfant qui doit aller aux cours d’été, par exemple, le matin mais pas l’après-midi, il peut alors penser à utiliser la formule de quatre heures de médicaments plutôt que celle de douze heures. Cela aurait moins d’effet en termes d’appétit et probablement aussi moins d’effet en termes de croissance.
Ross :
Ce correspondant écrit depuis Port Orange, en Floride : « Mon fils de 6 ans a été diagnostiqué comme souffrant de TDAH par un médecin qui ne l’a vu que trois fois. Il veut lui donner du Ritalin parce que Medicaid ne couvre aucun autre médicament. Je suis effrayé. Je n’ai pas entendu les plus belles choses sur le Ritalin. Que suggérez-vous ?
Dr. Brown ?
Dr. Brown :
Eh bien, ce que nous savons du Ritalin, c’est qu’au moins – c’est probablement le médicament le plus méticuleusement étudié de tous les psychotropes utilisés pour les enfants ayant des problèmes de comportement, pour le TDAH, et son profil de sécurité est très bon. Cependant, nous recommandons généralement, si vous ne vous sentez pas à l’aise avec ce médicament, de ne pas l’utiliser avant le moment où vous pourriez vous sentir à l’aise avec lui. Il est donc possible que vous souhaitiez explorer d’autres options de traitement et voir comment elles fonctionnent, puis revenir sur la question dans plusieurs mois après avoir vu comment les autres traitements fonctionnent.
Ross :
L’un d’entre vous sait-il pourquoi Medicaid ne couvre pas d’autres médicaments que le Ritalin pour cette personne ?
Dr. Adesman :
Je peux probablement répondre à cette question. La plupart des nouveaux médicaments sont plus chers, et ce qu’ils offrent n’est pas nécessairement de meilleurs résultats, mais certainement une plus grande commodité. Il peut y avoir des avantages mineurs, par exemple, un avantage clinique mineur à prendre un médicament de 12 heures une fois par jour par rapport à la prise de médicaments de trois et quatre heures. Mais dans certains États, Medicaid est plus restrictif en termes d’options.
L’autre élément est que Medicaid approuve probablement au moins un ou deux autres médicaments. Ils n’approuvent peut-être pas certains des nouveaux produits concurrents du méthylphénidate à longue durée d’action et n’approuvent peut-être que le Ritalin, mais il est probable qu’ils approuvent également la Dexedrine, qui est une autre alternative générique disponible, bon marché, bien éprouvée, sûre et efficace. Donc si ce correspondant particulier se sent mieux avec l’idée d’autre chose que le Ritalin, il y a des chances qu’il y ait au moins un ou deux autres médicaments disponibles.
Ross :
Il ne nous reste plus qu’une minute environ avant la fin du programme, mais je voulais vous donner à chacun l’occasion de résumer brièvement un message important que vous aimeriez souligner à nouveau ou dont nous n’avons pas parlé. Dr. Adesman, et vous ?
Docteur Adesman :
Eh bien, je pense que, tout d’abord, les parents doivent rechercher autant que possible des traitements fondés sur des preuves. Je pense que même si les thérapies alternatives sont toujours intéressantes, la réalité est que nous voulons utiliser des traitements qui ne sont pas seulement meilleurs que le placebo, mais meilleurs, aussi bons que nous le sommes, en premier lieu.
Deuxièmement, je pense qu’ils veulent rechercher des cliniciens, qu’il s’agisse de psychologues, de travailleurs sociaux ou de médecins, qui ont une expertise particulière en cas de besoin et que souvent les médecins de soins primaires ou d’autres cliniciens peuvent être utiles, mais les spécialistes peuvent parfois en ajouter d’autres.
Enfin, le dernier message est qu’il faut être sensible et conscient de la possibilité d’une co-morbidité et que même si le TDAH est traité efficacement, d’autres problèmes peuvent se poser chez l’enfant en question.
Ross :
Dr. Brown, une dernière réflexion rapide ?
Dr. Brown :
Ce sont généralement mes sentiments. C’est une bonne idée de commencer par votre pédiatre généraliste ou, s’il s’agit d’un adulte, par votre médecin de famille, puis de continuer.
Ross :
Nous devrons en rester là pour l’instant. Merci beaucoup, docteurs. Et merci de votre attention en nous écoutant aujourd’hui. De HealthTalk, je suis Ross Reynolds.