Lorsque les médecins voient des patients qui présentent des signes de troubles cognitifs légers ou de démence, ils les soumettent traditionnellement à un dépistage de la maladie d’Alzheimer au moyen de tests de laboratoire, d’évaluations mentales et de scanners cérébraux standard.
Mais si ces outils fournissent des informations utiles, ils ne permettent pas de poser un diagnostic définitif. La seule façon d’identifier définitivement la maladie d’Alzheimer a été d’examiner le tissu cérébral lors d’une autopsie.
Les nouvelles technologies de la tomographie par émission de positrons (TEP) ont cependant changé la donne. Cette technique d’imagerie permet de repérer les plaques amyloïdes dans le cerveau – un signe révélateur de la maladie d’Alzheimer – en utilisant un agent radioactif spécifique qui se lie aux plaques.
Une étude publiée le 2 avril 2019 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) montre que la TEP amyloïde peut modifier radicalement la façon dont les médecins diagnostiquent et traitent les personnes souffrant de troubles cognitifs légers ou de démence.
La TEP est un moyen plus précis d’identifier la maladie d’Alzheimer
« La TEP amyloïde représente un progrès majeur en ce sens qu’elle permet aux cliniciens de compléter leur évaluation clinique en évaluant les changements biologiques directs de la maladie d’Alzheimer dans le cerveau », déclare le chercheur principal, Gil Rabinovici, MD, professeur de neurologie au Memory and Aging Center de l’université de Californie à San Francisco.
Près des deux tiers des participants à l’étude ont vu leurs prescriptions médicales et leurs conseils adaptés en fonction des résultats de l’imagerie TEP amyloïde.
Le Dr Rabinovici et ses collègues ont découvert que les scanners TEP révélant une importante accumulation de plaques amyloïdes ont conduit à un nouveau diagnostic de la maladie d’Alzheimer chez environ la moitié des patients qui n’avaient pas été diagnostiqués auparavant.
D’autre part, un tiers des patients qui avaient déjà été soumis à des essais cliniques sur la maladie d’Alzheimer ne présentaient aucun signe d’accumulation de plaques amyloïdes, ce qui signifie que la maladie d’Alzheimer n’était probablement pas la cause de leurs problèmes de mémoire et de cognition.
Les diagnostics de démence sont souvent erronés
« La durée pendant laquelle les experts en démence se sont trompés lors du procès est phénoménale », déclare le docteur Howard Fillit, directeur exécutif fondateur et directeur scientifique de l’Alzheimer’s Drug Discovery Foundation, qui n’a pas participé à l’enquête mais utilise l’imagerie TEP amyloïde dans son cabinet de New York.
« Vous pouvez imaginer le soulagement que les patients et leurs familles éprouvent lorsqu’il s’avère qu’il ne s’agit pas de la maladie d’Alzheimer », dit le Dr Fillit.
Fillit souligne que la neuroimagerie comme celle-ci peut être un outil de diagnostic inestimable.
« Si quelqu’un vient dans mon cabinet et a des problèmes de mémoire et que nous ne sommes pas vraiment sûrs de ce qui se passe, ce genre de test peut être très utile pour définir ce qui se passe », dit-il.
« Certaines des personnes atteintes de troubles cognitifs légers ont des causes potentiellement réversibles de leurs problèmes de mémoire, ou bien leurs problèmes de mémoire n’évolueront pas en démence dans trois à cinq ans, mais alors certaines personnes seront atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une démence connexe et cela progressera ».
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L’étude a suivi plus de 11 000 participants à 595 pratiques
Pour cette étude, des scientifiques de plusieurs collèges et organisations à travers les États-Unis ont suivi plus de 11 000 bénéficiaires de Medicare souffrant de troubles cognitifs légers ou de démence au cours des quatre dernières années. Les participants s’étaient inscrits à l’étude IDEAS (Imaging Dementia – Evidence for Amyloid Scanning) organisée par l’Association Alzheimer. Au total, 946 spécialistes de 595 cabinets de tout le pays ont participé à ce projet.
Les participants ont été scannés dans 343 établissements de TEP, et ces scans amyloïdes ont été interprétés par 733 spécialistes de l’imagerie. Lesplaques amyloïdessont des fragments de protéines qui se regroupent et perturbent les connexions entre les cellules nerveuses du cerveau. Elles sont l’une des caractéristiques de la maladie d’Alzheimer, un trouble progressif et irréversible qui perturbe la pensée, la mémoire, la résolution de problèmes, l’utilisation du langage et d’autres aptitudes cognitives.
On estime que 5,6 millions d’Américains âgés de 65 ans et plus vivent actuellement avec la maladie, et qu’environ 200 000 personnes de moins de 65 ans sont atteintes d’une maladie d’Alzheimer d’apparition plus précoce, selon l’Association Alzheimer.
Changements vitaux dans les prescriptions et les conseils Observé
Les chercheurs ont examiné comment les prestataires de soins de santé ont modifié les prescriptions et les conseils de leurs patients sur la base de l’imagerie TEP, et comment les résultats ont pu modifier leurs diagnostics initiaux.
Pour les personnes souffrant de troubles cognitifs légers qui présentaient des dépôts amyloïdes importants sur leurs scanners cérébraux, les cliniciens étaient deux fois plus susceptibles de prescrire des médicaments contre la maladie d’Alzheimer – tels que l’Aricept (donépézil), l’Exelon (rivastigmine) et le Namenda (mémantine) – après l’imagerie TEP.
Après avoir examiné l’imagerie TEP amyloïde, les médecins ont augmenté les prescriptions de médicaments contre la maladie d’Alzheimer pour les personnes atteintes de démence et d’une accumulation importante d’amyloïde de 63 % à 91 %.
Chez certains patients qui présentaient une faible accumulation d’amyloïde, les médecins ont complètement arrêté l’utilisation de ces médicaments. Sur la base des résultats de l’imagerie, les cliniciens ont également ajusté les prescriptions de médicaments non liés à la maladie d’Alzheimer (tels que les médicaments pour traiter d’autres affections neurologiques) et les recommandations de conseil (telles que les conseils sur la poursuite de la conduite automobile et la vie autonome) pour environ un quart des participants.
M. Rabinovici souligne qu’il est essentiel de garantir l’exactitude de ces diagnostics, car les médicaments contre la maladie d’Alzheimer peuvent aggraver le déclin cognitif chez les personnes atteintes d’autres maladies du cerveau.
« Avoir la certitude du diagnostic peut aider les patients et les familles à aborder ces questions de manière plus proactive, en particulier dans les premiers stades cliniques, où il peut y avoir autrement une ambiguïté sur le diagnostic et la progression probable », dit-il.
Pourquoi la TEP amyloïde n’est-elle pas plus largement utilisée ?
La Food and Drug Administration américaine a approuvé la TEP amyloïde pour la première fois en 2012. Il s’agit d’un examen simple et de routine qui ne nécessite que 10 à 20 minutes au scanner. Le dépistage prend au total 60 à 90 minutes en raison du délai entre l’injection du traceur et l’acquisition des images, explique M. Rabinovici.
Mais si la technologie est largement disponible dans tous les États-Unis, elle est très sous-utilisée, selon M. Fillit. « Le nombre de personnes qui y ont accès est minuscule si l’on considère les millions de personnes qui pourraient probablement en bénéficier », dit-il.
Le coût est en grande partie responsable. Le prix d’un scanner TEP peut se situer entre 3 000 et 5 000 dollars, et l’assurance maladie et la plupart des plans de santé ne couvrent pas ce type d’imagerie, selon les auteurs de l’étude.
Dans leur décision de couverture nationale en 2013, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont déterminé qu’il n’y avait pas de preuves suffisantes d’utilité clinique pour justifier la couverture.
Espérons que l’étude conduira à un changement de politique et à une augmentation de la couverture
M. Rabinovici et ses collaborateurs espèrent que cette enquête et les recherches futures permettront de changer cette politique.
« Notre étude suggère que la TEP amyloïde a un impact majeur sur la prise en charge de certains patients », dit-il. « Le deuxième objectif de notre étude consistera à évaluer si ces changements entraînent une amélioration des résultats pour la santé. L’assurance-maladie évaluera les preuves des deux objectifs en reconsidérant ses décisions de couverture ».
Les auteurs de l’étude ont noté que cette recherche était limitée par sa conception non aléatoire et l’absence d’un groupe témoin. De plus, les participants étaient principalement des blancs non hispaniques et ne reflétaient pas la diversité raciale et ethnique des bénéficiaires de Medicare en général ou de la population américaine.
« Nous travaillons avec Medicare pour développer un nouvel essai qui recrutera des patients avec un plus large éventail de présentations cliniques et reflétera un échantillon du public américain plus diversifié sur le plan racial et ethnique », déclare Rabinovici.
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C’est une période très prometteuse pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer, selon M. Fillit. Il indique que de nouvelles technologies sont en cours de développement pour l’imagerie de la tau (une protéine connue pour former des enchevêtrements dans les zones du cerveau qui sont vitales pour la mémoire) et un test sanguin qui pourrait prédire le développement de la maladie d’Alzheimer.
« Je pense que nous sommes entrés dans une nouvelle ère de soins cliniques et de recherche pour la maladie d’Alzheimer, et ce n’est qu’un début très excitant », dit-il.