Lorsqu’il s’agit de traiter l’ostéoporose, la meilleure façon de renforcer les os ou de ralentir la perte osseuse tout en minimisant le risque d’effets secondaires peut être difficile à cerner pour les médecins.
Les résultats d’une nouvelle étude suggèrent qu’un traitement aux bisphosphonates avant Prolia (denosumab) pourrait potentiellement réduire le risque de perte osseuse chez les femmes après l’arrêt du traitement Prolia. L’étude, présentée lors du Congrès européen annuel de rhumatologie (EULAR 2019), est un bon début dans la recherche de moyens pour prévenir la perte osseuse et la fracture spontanée qui peuvent parfois se produire après le traitement des patients avec Prolia, déclare Kendall F. Moseley, MD, directeur médical du Johns Hopkins Metabolic Bone and Osteoporosis Center à Baltimore, qui n’a pas participé à cette recherche.
L’arrêt brutal de la prolia augmente le risque de fracture
La prolia protège les os de la dégradation et ralentit la perte osseuse en inhibant la maturation des ostéoclastes, des cellules osseuses qui normalement décomposent le tissu osseux et libèrent les minéraux dans le sang, car les os sont constamment remodelés.
Les bisphosphonates, qui constituent une classe différente de médicaments contre l’ostéoporose, ralentissent le renouvellement des os ou l’élimination des vieux os en réduisant l’activité des ostéoclastes.
Les bisphosphonates ont un effet sur le squelette même après l’arrêt du traitement et peuvent avoir un impact sur la réabsorption osseuse pendant des années après l’arrêt du traitement, explique le Dr Moseley.
En revanche, les bienfaits thérapeutiques du Prolia ne se poursuivent pas après l’arrêt du traitement. Et un arrêt brutal du Prolia sans le faire suivre d’un agent antirésorptif (comme un bisphosphonate) est associé à un effet de rebond qui peut entraîner une perte osseuse et des fractures, dit Moseley.
« Au cours des dernières années, on a constaté un manque de clarté quant à la meilleure façon de gérer cette situation », ajoute-t-elle. Cela a été souligné dans une revue publiée en février 2019 dans Current Osteoporosis Reports, dans laquelle les auteurs notent : « Des études sont nécessaires de toute urgence pour définir la gestion de l’arrêt du denosumab ».
L’étude présentée à EULAR 2019 « est encourageante dans la mesure où elle suggère qu’une façon de réduire le risque de perte osseuse abrupte et de fracture après l’arrêt du Prolia pourrait être un prétraitement avec un bisphosphonate pour prévenir cet effet de perte osseuse », déclare Moseley.
Prétraitement avec un bisphosphonate pour réduire le risque de fracture
L’étude a suivi 71 femmes postménopausées qui ont arrêté de prendre Prolia après avoir reçu entre 5 et 10 injections (le médicament est administré tous les six mois). Les femmes ont été classées dans des groupes « perdants » ou « stables » en fonction de la perte de densité minérale osseuse (DMO) qu’elles ont subie un an après avoir arrêté de prendre Prolia.
Les chercheurs ont analysé la différence entre les deux groupes et ont constaté que le groupe « perdant » était significativement plus jeune (d’environ quatre ans en moyenne) et avait un niveau plus élevé de sCTX, un marqueur du renouvellement des os. Les marqueurs de renouvellement osseux (BTM) indiquent la vitesse à laquelle les os sont réabsorbés et sont un prédicteur du risque de fracture.
L’utilisation des bisphosphonates après l’arrêt de Prolia était comparable entre les deux groupes. Cependant, aucun membre du groupe « perdant » n’avait reçu le bisphosphonate Reclast (zolédronate) avant de commencer le dénosumab, contre 12 % du groupe « stable ». Les autres caractéristiques de la période pré-Prolia n’étaient pas différentes.
Ces résultats suggèrent que le fait d’être plus jeune, d’avoir des marqueurs de renouvellement osseux élevés et de ne pas avoir reçu Reclast avant de commencer à prendre Prolia augmente le risque de perte de densité minérale osseuse après l’arrêt de Prolia, déclare Bérengère Aubry-Rozier, rhumatologue au Centre hospitalier universitaire de Lausanne en Suisse et auteur principal de l’étude.
« Ces résultats fournissent des preuves pour commencer un traitement contre l’ostéoporose avec un bisphosphonate avant de commencer Prolia, ainsi que pour surveiller étroitement les niveaux de sCTX afin de s’assurer que les niveaux sont en dessous de la limite supérieure de la gamme normale pour les femmes préménopausées », dit le Dr Aubry-Rozier.
Il est difficile de dire avec certitude si d’autres bisphosphonates auraient le même effet bénéfique sur la densité minérale osseuse, dit Moseley.
« L’acide zolédronique [Reclast] est une perfusion annuelle de bisphosphonate. Il est administré par voie parentérale, ce qui signifie qu’il contourne l’estomac et va directement dans la veine, où il est immédiatement incorporé dans l’os par le système sanguin », dit-elle. Comme l’acide zolédronique intraveineux est un médicament plus puissant qu’un bisphosphonate oral hebdomadaire ou mensuel, il serait logique de voir une plus grande suppression des fuites de dénosumab qu’avec un bisphosphonate oral, dit Moseley.
Thérapie de l’ostéoporose : Une taille unique ne convient pas à tous
Le choix du type de médicament contre l’ostéoporose avec lequel commencer le traitement peut varier d’une personne à l’autre, explique M. Moseley. « Lorsque nous voyons un patient présentant une perte osseuse et un risque accru de fracture, on se demande toujours si un bisphosphonate est la meilleure tactique pour traiter l’ostéoporose par rapport au Prolia », explique Moseley.
Le prolia peut être prescrit avant un bisphosphonate dans 50 % des cas, explique Moseley. Il « peut avoir un avantage légèrement accru dans la réduction du risque de fracture ainsi que de la perte osseuse par rapport à un bisphosphonate, mais il est maintenant toujours prescrit avec un ‘astérisque' », dit M. Mosley. « Nous savons que nous ne pouvons pas arrêter le médicament brusquement, que les patients doivent recevoir l’injection tous les six mois », dit-elle.
En raison des risques associés à un arrêt brutal, les doses de Prolia ne peuvent pas être retardées, et elles ne peuvent pas être sautées, dit Moseley. « C’est pourquoi nous sommes plus sélectifs que jamais dans la prescription de Prolia, car nous savons que les patients doivent s’y conformer », dit-elle.
Avec les bisphosphonates ou le Prolia, il peut y avoir surpression du renouvellement des os, dit Moseley. Une suppression excessive du renouvellement des cellules osseuses rend l’os plus fragile. C’est pourquoi la plupart des praticiens recommandent de ne pas prendre de médicaments, si possible, pour ces deux thérapies, dit-elle.
« Les médicaments sont arrêtés pendant un certain temps si nous estimons que le patient a bénéficié du médicament et que le risque de complications rares, notamment l’ostéonécrose de la mâchoire et une fracture atypique, l’emporte sur le bénéfice d’un traitement continu », déclare Moseley.
EN RAPPORT : Nouvelles lignes directrices sur l’ostéoporose pour les femmes ménopausées
Une étude pourrait apporter des éclaircissements sur la transition des personnes hors de Prolia
Jusqu’à présent, les médecins n’ont pas su comment faire pour que les gens quittent le dénosumab, explique Moseley. « Les informations contenues dans le résumé de l’étude sont prometteuses, car elles suggèrent que cela pourrait être une façon de s’attaquer à l’effet d’évasion du denosumab », dit-elle. « J’ai hâte de lire le document complet pour obtenir plus de détails sur la population de patients et les caractéristiques de chaque cas et voir comment cela s’applique à ma clinique », dit-elle.