En mai 2020, l’American College of Rheumatology (ACR) a mis à jour sa ligne directrice pour le traitement de la goutte pour la première fois depuis 2012. Affectant environ 4 % de tous les adultes aux États-Unis, selon l’Arthritis Foundation, la goutte est une forme douloureuse d’arthrite cristalline qui s’attaque le plus souvent au gros orteil, mais qui peut également affecter les articulations environnantes du pied, de la cheville et du genou. Les hommes sont trois fois plus susceptibles d’être touchés par la goutte que les femmes.
La nouvelle ligne directrice a été publiée en ligne dans Arthritis Care & Research le 11 mai 2020.
Pourquoi mettre à jour la ligne directrice sur les soins de la goutte maintenant ?
Selon l’ACR, la ligne directrice a été mise à jour parce que de nouvelles recherches cliniques sont disponibles depuis 2012 qui auront un impact sur la gestion et le traitement.
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Davantage de preuves scientifiques viennent étayer les recommandations antérieures
« Ces lignes directrices fournissent un niveau de preuve plus solide pour de nombreuses recommandations antérieures et familières, y compris le renforcement d’une stratégie de traitement ciblé pour obtenir des résultats optimaux pour les patients souffrant de goutte. Au cours des huit dernières années, les preuves se sont améliorées pour soutenir nos recommandations avec plus de certitude », déclare le docteur John FitzGerald, rhumatologue au centre médical de l’UCLA à Los Angeles et co-auteur de la mise à jour des lignes directrices. Les changements les plus importants sont décrits ci-dessous.
L’accent est mis sur le protocole de traitement de la cible
La méthode « Treat-to-target » (T2T) est une approche de la gestion des maladies dans laquelle le médecin et le patient travaillent ensemble pour définir des objectifs. « Nous l’avons recommandé dans la directive de 2012 mais, à l’époque, cela reposait sur de nombreuses données d’observation. Depuis la directive de 2012, cette stratégie a fait l’objet d’essais contrôlés randomisés qui ont donné de bons résultats. La ligne directrice de 2020 renforce la recommandation du T2T, avec des données plus rigoureuses pour l’étayer », explique le Dr FitzGerald. En outre, la ligne directrice définit un objectif clair pour les niveaux d’urate sérique, à savoir moins de 6 milligrammes par décilitre (mg/dL).
Le diagnostic précoce est stressant, en particulier pour les personnes souffrant de maladies rénales et d’autres comorbidités
La ligne directrice invite les médecins à traiter les patients souffrant de la goutte dès le début, en particulier ceux qui souffrent d’autres affections médicales susceptibles d’aggraver leur goutte, comme un taux d’acide urique extrêmement élevé, une maladie rénale ou des calculs rénaux goutteux. « C’est important car un traitement précoce pourrait réduire le risque de dommages à long terme », déclare le docteur Daniel Hernandez, directeur des affaires médicales et de la sensibilisation des hispaniques pour CreakyJoints.
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L’allopurinol : un usage précoce et un dosage approprié
Le médicament Zyloprim (allopurinol) a été recommandé dans la directive de 2012. La nouvelle version recommande fortement de prendre ce médicament en première ligne et de le commencer plus tôt que plus tard, surtout si les patients présentent des comorbidités. L’allopurinol est beaucoup moins cher, tandis que l’Uloric (febuxostat) peut poser des problèmes de sécurité cardiovasculaire. « Afin de limiter les effets secondaires, tels que les éruptions cutanées ou les poussées de goutte, il est important de commencer tout traitement à faible dose et d’augmenter la dose pour obtenir le bon niveau d’urate, jusqu’à la cible », explique FitzGerald.
Test pour limiter le risque de réaction allergique aux médicaments
Certaines personnes ont un marqueur génétique (HLA-B*5801) qui peut prédire une éruption médicamenteuse grave appelée syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol. Dans la directive de 2012, il a été recommandé de tester les groupes asiatiques avant de commencer à prendre de l’allopurinol. Sur la base de données plus récentes, la directive de 2020 a ajouté les patients afro-américains à ce groupe.
Utiliser des anti-inflammatoires pendant 3 à 6 mois au moment de commencer l’allopurinol
Au début de tout traitement visant à réduire l’urate, il y a une période de trois à six mois pendant laquelle les crises de goutte peuvent augmenter. « La façon dont je le décris aux patients est que lorsque vous commencez à traiter la goutte, elle peut se mettre en colère, et vous pouvez avoir des poussées plus nombreuses avant d’avoir moins de poussées », explique FitzGerald.
La nouvelle recommandation est de prendre des anti-inflammatoires pendant trois à six mois ; l’ancienne recommandation était de six mois ou plus. Le risque de poussées de goutte avec l’instauration d’un traitement de réduction des urates diminue chaque mois, de sorte que des cures prophylactiques anti-inflammatoires plus courtes sont probablement suffisantes.
« En suivant les recommandations de la directive, en commençant par la dose la plus faible et en utilisant l’anti-inflammatoire à titre préventif, les effets secondaires du traitement hypolipémiant (y compris le risque de poussée de goutte) peuvent être réduits. L’espoir est qu’en suivant les recommandations, les patients n’abandonneront pas leur traitement et obtiendront de meilleurs résultats », dit-il.
Plus de blâme pour les patients
« Pour la première fois, l’ACR a reconnu que l’apparition de la goutte n’est pas la faute du patient (en raison de son mode de vie et de ses choix alimentaires) et que le patient ne doit pas être tenu responsable de son apparition, compte tenu de ses déterminants génétiques importants », explique le Dr Hernandez.